O que decide a resposta

"Em quadros depressivos graves, é possível que haja a presença de sintomas psicóticos associados." O delírio decorrente de uma alteração primária e intensa do afeto/humor é definido na psicopatologia clássica como delírio catatímico (ou congruente com o humor), no qual temas de ruína, culpa e desvalia brotam diretamente da tristeza patológica.

Raciocínio clínico

Na semiologia psiquiátrica, os delírios secundários são classificados de acordo com o mecanismo ou a esfera psíquica que lhes dá origem:

• –Delírio catatímico: é aquele gerado e moldado pelo estado afetivo dominante. Na depressão psicótica grave, a convicção inabalável de que o paciente faliu, causou desgraça à família ou está com os órgãos apodrecendo (síndrome de Cotard) deriva puramente do rebaixamento extremo do humor.
• –Delírio onírico: típico do delirium e estados confusionais orgânicos, onde o conteúdo delirante é desestruturado e semelhante a um pesadelo vívido, sempre acompanhado de rebaixamento da consciência.
• –Delírio interpretativo: decorre da atribuição de significados anormais a fatos reais e neutros do ambiente, típico de transtornos delirantes persistentes (paranoicos).
• –Delírio alucinatório: decorre diretamente de experiências sensoperceptivas anômalas (o delírio se constrói para justificar vozes ou visões).

Portanto, em um episódio depressivo grave, a psicose é eminentemente catatímica.

Por que acontece

A catatimia é a influência deformadora que uma carga afetiva extrema exerce sobre as funções cognitivas e o juízo de realidade. O cérebro em sofrimento depressivo profundo distorce a interpretação do mundo para torná-la coerente com o sentimento de vazio e ruína, culminando na perda do juízo crítico e na cristalização de crenças delirantes congruentes com o afeto.

Conduta

Conforme as diretrizes internacionais (APA 2023 / CANMAT), o tratamento de escolha para o episódio depressivo maior grave com sintomas psicóticos é:

• –Antidepressivo em dose terapêutica + Antipsicótico de segunda geração (ex.: sertralina 50-200 mg/dia associada a quetiapina 150-300 mg/dia ou olanzapina 5-15 mg/dia);
• –Eletroconvulsoterapia (ECT) como opção de primeira linha diante de alto risco de suicídio, recusa alimentar grave, catatonia ou refratariedade farmacológica.

Não prescrever monoterapia com antidepressivo: a taxa de resposta em depressão psicótica com antidepressivo isolado é sabidamente inferior à da terapia combinada.

Como isso cai nas provas

Este conceito aparece em questões que integram semiologia psiquiátrica aos transtornos do humor e psicóticos. Duas confusões clássicas:

• –Delírio primário da esquizofrenia: discriminado pela falta de congruência afetiva e pela incompreensibilidade psicológica (ex.: percepção delirante pura ou inserção de pensamento), ocorrendo em vigília clara sem necessidade de alteração prévia do humor.
• –Delírio onírico do delirium***: discriminado pela flutuação da consciência e do ciclo sono-vigília, de início agudo e etiologia clínica ou medicamentosa subjacente.