O que decide a resposta

"18ª semana de gestação" somada a "poliartrite em mãos, cotovelos, joelhos e tornozelos" em paciente com artrite reumatoide. Precisamos associar um medicamento modificador do curso da doença sintético seguro na gestação a um biológico que não ultrapasse a barreira placentária.

Raciocínio clínico

Nossa paciente suspendeu as medicações ao engravidar e agora apresenta reativação articular importante no segundo trimestre, sem controle apenas com corticoterapia em dose baixa (prednisona 10 mg/dia).

Para o controle da artrite reumatoide na gestação, as drogas sintéticas convencionais clássicas de primeira linha fora da gestação (metotrexato e leflunomida) são estritamente contraindicadas devido ao alto potencial teratogênico. As opções sintéticas seguras e autorizadas são a hidroxicloroquina e a sulfassalazina.

Quando a doença permanece ativa e exige terapia biológica, os anti-TNF são as drogas de escolha. Entre eles, o certolizumabe pegol destaca-se por não possuir a fração Fc da imunoglobulina, não sofrendo transporte ativo através da placenta e podendo ser usado com segurança em qualquer trimestre da gestação e na amamentação.

Por que acontece

A transferência placentária de imunoglobulinas maternas da classe IgG ocorre a partir do segundo trimestre via transporte ativo pelo receptor Fc neonatal (FcRn).

Como o certolizumabe pegol é composto apenas por um fragmento Fab' peguilado (sem a porção Fc), ele não se liga ao receptor FcRn e sua passagem para a circulação fetal é mínima a indetectável, eliminando o risco de imunossupressão ou citopenias no concepto.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia e do American College of Rheumatology (ACR 2020) para manejo da saúde reprodutiva em doenças reumáticas:

Prescrever hidroxicloroquina (dose de 400 mg/dia ou ≤ 5 mg/kg/dia) associada ao certolizumabe pegol (400 mg em semanas 0, 2 e 4, seguido de 200 mg a cada 2 semanas via subcutânea), mantendo a menor dose possível de corticoide para controle sintomático agudo.

O que NÃO fazer: prescrever metotrexato, leflunomida ou inibidores de JAK (tofacitinibe, baricitinibe), por risco teratogênico formal. Biológicos como rituximabe (anti-CD20) causam linfopenia B fetal sustentada e abatacepte/tocilizumabe devem ser evitados por falta de dados de segurança e transferência placentária ativa.

Como isso cai nas provas

A farmacoterapia das artropatias na gravidez aparece como teste de segurança medicamentosa. As principais confusões são:

• –Metotrexato vs. Hidroxicloroquina/Sulfassalazina: o metotrexato é o pilar fora da gravidez, mas é o discriminador de teratogenicidade absoluta (abortamento e malformações esqueléticas/SNC); já hidroxicloroquina e sulfassalazina são permitidas.
• –Certolizumabe vs. Outros anti-TNF (Infliximabe, Adalimumabe): outros anti-TNF possuem fração Fc e cruzam a placenta no 3º trimestre (exigindo suspensão semanas antes do parto); o certolizumabe é o único que pode ser mantido até o parto sem restrição.