O que decide a resposta

"Potenciais musculares compostos de baixa amplitude, os quais aumentaram sua amplitude em mais de 100% após estimulação repetitiva de alta frequência (30 Hz)." O achado eletrofisiológico de incremento > 60-100% (facilitação pós-estimulação de alta frequência ou pós-exercício) é patognomônico de disfunção pré-sináptica da junção neuromuscular, fechando o diagnóstico de Síndrome Miastênica de Lambert-Eaton (LEMS), associada ao anticorpo anti-VGCC.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta fraqueza muscular proximal e fatigabilidade simétrica em cinturas escapular e pélvica ("dificuldade para subir escadas, para estender roupas no arame, lavar e pentear os cabelos"), um padrão típico de doença da junção neuromuscular ou miopatia.

O que mais poderia ser e por que descartamos:

• –Miastenia gravis: também cursa com fraqueza flutuante e fatigabilidade, mas na ENMG apresenta padrão de decremento à estimulação repetitiva de baixa frequência (3 Hz) e não tem o incremento clássico > 100% na estimulação rápida. Além disso, frequentemente inicia com acometimento ocular/bulbar.
• –Miopatias inflamatórias (Polimiosite/Dermatomiosite): causam fraqueza proximal fixa e progressiva, mas sem o fenômeno eletrofisiológico de facilitação e habitualmente com elevação expressiva de CPK e dor muscular.
• –Síndrome de Guillain-Barré: causaria polirradiculoneuropatia aguda/subaguda, arreflexia precoce e alteração sensitiva ou dissociação proteico-citológica no líquor, com padrão desmielinizante ou axonal ao ENMG, sem facilitação.

O traçado da ENMG direciona o diagnóstico de forma inequívoca para uma síndrome pré-sináptica, cuja etiologia autoimune é confirmada pelo anti-VGCC.

Por que acontece

Na LEMS, autoanticorpos destroem os canais de cálcio dependentes de voltagem (VGCC) do terminal pré-sináptico, impedindo o influxo de cálcio e reduzindo a liberação basal de acetilcolina na fenda sináptica.

Quando o nervo é estimulado em alta frequência (ou o músculo contrai vigorosamente), o cálcio se acumula rapidamente dentro do terminal pré-sináptico, superando o bloqueio e gerando uma liberação maciça de vesículas de acetilcolina, o que se traduz no incremento da amplitude do potencial motor na ENMG e na melhora transitória da força no exame físico.

Conduta

A conduta divide-se em duas frentes fundamentais:

• –Rastreio neoplásico imediato: cerca de 50-60% dos casos são paraneoplásicos. A conduta mandatória é realizar TC de tórax (ou PET-CT) para rastrear carcinoma pulmonar de pequenas células (oat cell). Se o rastreio inicial for negativo, repetir a cada 3 a 6 meses por pelo menos 2 anos.
• –Tratamento sintomático e imunomodulador: a primeira linha sintomática é a 3,4-diaminopiridina (amifampridina), que bloqueia os canais de potássio pré-sinápticos e prolonga a despolarização. Casos refratários ou idiopáticos demandam imunossupressão (corticoide, azatioprina, plasmaférese ou imunoglobulina humana IV).

O que NÃO fazer: não iniciar apenas inibidores da acetilcolinesterase (como piridostigmina) esperando grande resposta, pois sua eficácia na LEMS é limitada, ao contrário do que ocorre na miastenia gravis.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado comparando as doenças da junção neuromuscular. Duas confusões clássicas:

• –Miastenia Gravis: acometimento pós-sináptico (anti-AChR ou anti-MuSK), acomete muito a musculatura ocular/bulbar, reflexos profundos estão preservados e a ENMG mostra decremento na estimulação de baixa frequência (3 Hz).
• –Síndrome de Lambert-Eaton (LEMS): acometimento pré-sináptico (anti-VGCC), predomínio em membros inferiores, reflexos tendíneos diminuídos/abolidos em repouso (que podem reaparecer após esforço), boca seca/disautonomia frequente e ENMG com incremento > 60-100% na estimulação de alta frequência (30 Hz).