Paciente de 35 anos, do sexo feminino, procura o serviço médico relatando cerca de quatro episódios semanais de cefaleia pulsátil, de forte intensidade que duram até um dia predominando do lado direito da cabeça, melhorando com repouso em ambiente escuro e silencioso, às vezes necessitando do uso de dipirona. As crises de dor são acompanhadas de náuseas, já tendo ocorrido vômitos. Conta que esses episódios se iniciaram na adolescência durante o período menstrual, mas há dois meses se tornaram muito frequentes após o início de dieta para controle de peso. Relata ter asma desde a infância, com uso de salbutamol inalatório só quando tem falta de ar. No exame físico, a paciente apresenta altura de 1,6 m, peso de 92 kg e sibilos ocasionais na ausculta pulmonar e extrassistoles na ausculta cardíaca. No restante, os exames físicos e neurológicos não apresentavam outras alterações. Um eletrocardiograma realizado apresentou um aumento no intervalo QT e a radiografia de tórax foi normal. Nesse caso, além das medidas para tratamento da dor durante os episódios de cefaleia, essa paciente necessita de tratamento profilático com
O propranolol é um betabloqueador não seletivo (bloqueia receptores β₁ e β₂), sendo formalmente contraindicado em pacientes com asma ativa ou hiper-reatividade brônquica devido ao risco de desencadear broncoespasmo grave.
O topiramato é droga de primeira linha para a profilaxia da migrânea, não possui restrição na asma ou no prolongamento do intervalo QT e apresenta a vantagem adicional de auxiliar na perda de peso em pacientes com obesidade.
A amitriptilina prolonga o intervalo QT, aumentando o risco de arritmias ventriculares graves (como torsades de pointes) nesta paciente que já apresenta QT longo e extrassístoles ao ECG, além de estar associada ao ganho de peso.
A clorpromazina é um antipsicótico típico que não é droga de primeira linha para profilaxia de migrânea (é utilizada eventualmente em ambiente de emergência para crises refratárias) e também prolonga o intervalo QT.
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Comentário
Clínica Médica › Cefaleias › Cefaleias Primárias
O que decide a resposta
"Relata ter asma desde a infância, com uso de salbutamol", "92 kg" (IMC = 35,9 kg/m²) e "eletrocardiograma realizado apresentou um aumento no intervalo QT".
A paciente tem indicação clara de profilaxia para migrânea (> 4 episódios/mês, aqui são 4 por semana), mas as comorbidades eliminam os concorrentes: a asma contraindica betabloqueadores (propranolol), o QT longo contraindica tricíclicos (amitriptilina), e a obesidade torna o topiramato a droga de escolha pela perda ponderal associada.
Raciocínio clínico
O diagnóstico sindrômico é de migrânea sem aura em alta frequência (quase crônica), com indicação mandatória de terapia profilática para reduzir a frequência, a intensidade e o risco de cefaleia por uso excessivo de analgésicos.
As três classes de primeira linha clássicas para profilaxia de enxaqueca são betabloqueadores (ex.: propranolol), antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina) e anticonvulsivantes (ex.: topiramato, divalproato de sódio). A escolha entre eles é guiada pelas comorbidades da paciente:
- –Propranolol: contraindicado pela presença de hiper-reatividade brônquica/asma sintomática (sibilos ao exame).
- –Amitriptilina: contraindicada pela presença de intervalo QT prolongado e arritmias ventriculares/extrassístoles, além de favorecer o ganho de peso em uma paciente já em obesidade grau II.
- –Topiramato: é seguro no contexto respiratório e cardíaco, além de apresentar o efeito adicional benéfico de redução de peso.
Por que acontece
O topiramato modula canais de sódio voltagem-dependentes, potencializa a atividade gabaérgica e antagoniza receptores glutamatérgicos do tipo AMPA/cainato.
Isso reduz a hiperexcitabilidade cortical que deflagra a depressão alastrante cortical e a ativação do complexo trigeminovascular na migrânea, além de inibir a anidrase carbônica e modular o apetite a nível hipotalâmico, promovendo saciedade.
Conduta
Segundo o Consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) e da American Headache Society (AHS):
Iniciar topiramato na dose de 25 mg/dia à noite, com titulação gradual a cada 1-2 semanas até a dose-alvo de 50 a 100 mg/dia (dividida em duas tomadas).
O que NÃO fazer: prescrever betabloqueadores não seletivos para asmáticos (risco de broncoespasmo grave) ou tricíclicos e antipsicóticos em pacientes com intervalo QT longo basal (risco de torsades de pointes).
Como isso cai nas provas
Profilaxia de enxaqueca costuma ser cobrada associando o fármaco às comorbidades do paciente. O discriminador para escolher a droga certa é:
- –Paciente com asma ou bloqueio atrioventricular: EVITAR betabloqueadores (propranolol); preferir topiramato.
- –Paciente com obesidade ou síndrome metabólica: EVITAR amitriptilina e valproato (ganho de peso); preferir topiramato.
- –Paciente com insônia, depressão ou dor crônica/fibromialgia associada (sem arritmia): preferir amitriptilina.
- –Paciente com hipertensão ou ansiedade/tremor essencial: preferir propranolol.
Para memorizar
- –Indicação de profilaxia: ≥ 3-4 crises/mês ou grande impacto funcional
- –Topiramato: primeira linha ideal para paciente com asma ou obesidade
- –Propranolol: contraindicado na asma, DPOC e bloqueios cardíacos
- –Amitriptilina: contraindicada no QT longo e no glaucoma de ângulo fechado; causa ganho de peso
- –Valproato: excelente profilático, mas teratogênico (evitar em mulheres em idade fértil sem contracepção eficaz) e causa ganho ponderal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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