Paciente de 45 anos, transplantado renal, começou a apresentar um quadro de hipertensão severa, apesar do uso de vários anti-hipertensivos. Não usa diuréticos. Na investigação, apresentou hipocalemia. A partir do caso apresentado, qual deve ser o próximo exame a ser solicitado, pensando na causa desse distúrbio?
O tacrolimo (inibidor da calcineurina) é causa frequente de hipertensão no pós-transplante, mas seu efeito tubular característico é a inibição da secreção de potássio, levando a hipercalemia, e não hipocalemia.
O Doppler da artéria do enxerto renal avalia estenose de artéria renal, que gera hiperreninemia e estaria mais indicada se houvesse sopro abdominal, assimetria de fluxo ou perda de função renal com IECA/BRA, enquanto a hipocalemia espontânea direciona primariamente ao rastreio hormonal de hiperaldosteronismo.
A presença de hipertensão resistente acompanhada de hipocalemia não induzida por diuréticos impõe a investigação de hiperaldosteronismo primário, sendo a relação aldosterona/renina plasmática o exame de triagem de primeira linha.
A dosagem de metanefrinas (plasmáticas livres ou urinárias fracionadas) é o teste de triagem para feocromocitoma, quadro tipicamente associado à tríade de cefaleia, palpitações e sudorese profusa em crises paroxísticas, não tendo a hipocalemia isolada como achado orientador principal.
Esta é uma das 195 questões de hipertensão arterial sistêmica no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Hipertensão Secundária
O que decide a resposta
"Hipertensão severa, apesar do uso de vários anti-hipertensivos. Não usa diuréticos. Na investigação, apresentou hipocalemia." A combinação de hipertensão resistente com hipocalemia espontânea (sem diuréticos) é a indicação clássica para rastreamento de hiperaldosteronismo primário, cujo teste inicial de escolha é a relação aldosterona/atividade de renina plasmática (ARR).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta hipertensão resistente/grave associada a distúrbio hidroeletrolítico específico. Diante de hipocalemia espontânea, a principal hipótese etiológica para a hipertensão secundária passa a ser o excesso de mineralocorticoides.
O que mais poderia ser investigado no transplantado? A estenose de artéria do enxerto renal (avaliada pelo Doppler) é causa importante de piora pressórica e disfunção do enxerto, mas cursa tipicamente com hiperreninemia secundária e piora da função renal com IECA/BRA. A toxicidade por inibidores da calcineurina (como tacrolimo) causa vasoconstrição renal e hipertensão, porém induz tipicamente hipercalemia, e não hipocalemia. O feocromocitoma (metanefrinas) cursa com paroxismos de cefaleia, sudorese e palpitações, não tendo a hipocalemia como marcador central.
Portanto, diante de hipertensão grave e hipocalemia não provocada por diuréticos, o rastreamento hormonal com a relação aldosterona/renina é o próximo passo mandatório.
Por que acontece
O excesso de aldosterona atua nos túbulos coletores renais estimulando os canais ENaC e a bomba Na⁺/K⁺-ATPase. Isso promove reabsorção excessiva de sódio e água (gerando expansão volêmica e hipertensão) acoplada à secreção tubular e espoliação de potássio e hidrogênio na urina (gerando hipocalemia e alcalose metabólica).
Conduta
Conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (SBC 2020) e a Endocrine Society, a triagem inicial do hiperaldosteronismo primário é realizada pela relação aldosterona plasmática / atividade de renina plasmática (ARR), dosadas pela manhã após correção prévia do potássio sérico.
Um valor de ARR elevado (tipicamente ≥ 20 a 30, com aldosterona plasmática ≥ 15 ng/dL) sugere o diagnóstico e indica teste confirmatório de sobrecarga (supressão com salina ou fludrocortisona).
O que NÃO fazer: não se deve colher a renina e a aldosterona em vigência de hipocalemia grave (pois o potássio baixo inibe a síntese de aldosterona, falseando o teste para baixo); deve-se repor potássio antes da coleta e atentar para medicações interferentes (como espironolactona, que deve ser suspensa por 4 a 6 semanas).
Como isso cai nas provas
Hipertensão secundária costuma ser cobrada associando uma "pista clínica/laboratorial" ao respectivo teste de triagem. Duas confusões clássicas com discriminadores objetivos:
- –Estenose de artéria renal vs. Hiperaldosteronismo primário: a estenose cursa com renina e aldosterona ambas elevadas (hiperaldosteronismo secundário) e piora da creatinina após IECA/BRA; o hiperaldosteronismo primário cursa com aldosterona alta e renina suprimida.
- –Nefrotoxicidade por Tacrolimo/Ciclosporina: também causa hipertensão resistente no transplantado renal, mas o distúrbio eletrolítico característico é hipercalemia (e não hipocalemia).
Para memorizar
- –Hipertensão resistente + hipocalemia espontânea = rastrear hiperaldosteronismo primário
- –Exame de triagem de escolha: Relação Aldosterona / Renina plasmática (ARR)
- –Tacrolimo/Ciclosporina causam hipertensão com HIPERcalemia
- –Corrigir o potássio sérico antes de colher a ARR para evitar falso-negativo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
Faça as 195 questões de hipertensão arterial sistêmica no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- SES · DF · 2026 · Questão 17Uma paciente de 40 anos de idade buscou atendimento com quadro de hipertensão refratária, cefaleia intensa e hipertrofia de ventrículo esquerdo à…
- SES · GO · 2026 · Questão 52Em casos de hipertensão arterial de dificil controle em pacientes jovens, e em casos de investigação de hipertensão arterial secundária, deve-se…
- SUS · SP · 2026 · Questão 11Homem, 37 anos de idade, etnia caucasiana, apresenta hipertensão arterial resistente. Em pesquisa para causa secundária, encontra-se: creatinina…
- UFCSPA · RS · 2026 · Questão 20Em relação à hipertensão arterial, analise as afirmativas e assinale a alternativa correta. I. O hiperaldosteronismo primário é a causa de hipertensão…
- EINSTEIN · SP · 2025 · Questão 7Paciente, 59 anos, hipertenso, sedentário, obeso, em uso de enalapril 20 mg 12/12 horas, anlodipino 10 mg/dia, clortalidona 25 mg/dia, espironolactona…
- ENARE · BR · 2025 · Questão 9Um paciente de 45 anos, tabagista, apresentava diabetes mellitus e dislipidemia, porém não era hipertenso. Foi atendido no pronto-socorro com quadro…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos