O que decide a resposta

"O uso da terlipressina, por ser um constritor esplâncnico, é uma das opções medicamentosas." Na hemorragia digestiva alta varicosa, a droga vasoativa deve ser iniciada imediatamente, antes mesmo da endoscopia digestiva alta. A terlipressina atua reduzindo o fluxo e a pressão no território portal por vasoconstrição esplâncnica, sendo uma das opções de primeira linha.

Raciocínio clínico

Diante de uma suspeita de sangramento por varizes esofágicas ou gástricas, a conduta clínica baseia-se em quatro pilares fundamentais: estabilização hemodinâmica, droga vasoativa, antibioticoprofilaxia e endoscopia precoce (nas primeiras 12 horas).

Analisando as alternativas:

• –A antibioticoprofilaxia é obrigatória, mas os antibióticos indicados são ceftriaxona (1 g/dia IV) ou quinolonas como ciprofloxacino/norfloxacino, e não cefalosporinas de primeira ou segunda geração.
• –O balão de Sengstaken-Blakemore é uma medida de resgate temporária, com tempo de permanência seguro limitado a no máximo 24 horas, pelo risco iminente de isquemia, necrose e perfuração esofágica.
• –O TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) é indicado no sangramento refratário ou precoce de alto risco, porém seu mecanismo é a criação de uma comunicação portossistêmica (shunt) para descompressão portal, e não a embolização de ramos portais.

Por que acontece

A terlipressina é um análogo sintético da vasopressina que ativa receptores V1 na musculatura lisa vascular do território esplâncnico. Isso induz vasoconstrição arteriolar esplâncnica, reduz o afluxo de sangue para a veia porta e, consequentemente, diminui o gradiente de pressão venosa hepática (GPVH), estancando o sangramento varicoso.

Conduta

Conforme as recomendações de Baveno VII (2022) e da AASLD 2023:

• –Droga vasoativa precoce: Terlipressina (2 mg IV bolus 4/4h nas primeiras 48h, seguida de 1 mg 4/4h por até 5 dias), Octreotide (50 µg em bolus + 50 µg/h em bomba) ou Somatostatina.
• –Antibioticoprofilaxia: Ceftriaxona 1 g/dia IV por 7 dias (padrão em cirróticos descompensados).
• –Tratamento endoscópico: Ligadura elástica de varizes realizada idealmente dentro de 12 horas da admissão.
• –Resgate: Balão esofágico por ≤ 24 horas em sangramento incontrolável enquanto se programa TIPS ou nova terapia definitiva.

O que NÃO fazer: infundir volume excessivo. O alvo de ressuscitação deve ser conservador (alvo de hemoglobina 7-8 g/dL), pois hipervolemia aumenta a pressão portal e piora o ressangramento.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece frequentemente cobrando as metas e pegadinhas nos quatro pilares do sangramento varicoso. As principais confusões são:

• –Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa (ex.: Úlcera Péptica): o pilar farmacológico é o IBP em dose alta e a meta é estabilizar o coágulo intragástrico; na varicosa, a chave é o vasoconstritor esplâncnico e a profilaxia antibiótica.
• –Balão de Sengstaken-Blakemore vs. Stent esofágico autoexpansível: o balão tem limite de 24 horas de insuflação para evitar perfuração; o stent pode permanecer por até 7-14 dias.
• –Shunt portossistêmico (TIPS) vs. Embolização: o TIPS descomprime o sistema criando um desvio entre veia hepática e veia porta, sem realizar oclusão/embolização de vasos.