O que decide a resposta

"Dentre as drogas que cursam com lesão colestática, podemos citar". A associação amoxicilina + clavulanato é o protótipo clássico e a causa mais prevalente de lesão hepática induzida por drogas (DILI) com padrão colestático ou misto na prática clínica.

Raciocínio clínico

A injúria hepática farmacológica é classificada de acordo com a relação R (razão entre a elevação de ALT e a elevação de Fosfatase Alcalina, normalizadas pelos respectivos limites superiores da normalidade):

• –Padrão Hepatocelular (R ≥ 5): necrose de hepatócitos com elevação predominante e massiva de transaminases (ALT/AST). O exemplo típico é o paracetamol (intoxicação dose-dependente) e a isoniazida.
• –Padrão Colestático (R ≤ 2): lesão de canalículos biliares e colangiócitos com elevação desproporcional de Fosfatase Alcalina e GGT, acompanhada de prurido e icterícia. O principal representante é a amoxicilina-clavulanato.
• –Padrão Misto (2 < R < 5): acometimento concomitante de hepatócitos e vias biliares (ex.: fenitoína, azatioprina).

Outros fármacos citados produzem padrões distintos: a amiodarona acumula-se nos lisossomos causando fosfolipidose e esteato-hepatite crônica; os corticoides como a prednisolona podem induzir esteatose hepática, mas não colestase aguda.

Por que acontece

O ácido clavulânico desencadeia uma reação idiossincrática imunomediada dirigida aos colangiócitos e às bombas de efluxo de sais biliares, gerando colestase canalicular pura e infiltrado inflamatório portal.

Essa lesão tem latência característica, podendo se manifestar clinicamente até várias semanas após o término do antibiótico.

Conduta

A medida inicial e mandatória é a interrupção imediata do fármaco agressor. Na imensa maioria dos casos de colestase por amoxicilina-clavulanato, o quadro é autolimitado e regride espontaneamente em semanas a meses.

Para o manejo sintomático do prurido intenso, indica-se colestiramina (4 a 16 g/dia VO) ou ácido ursodesoxicólico (UDCA 13–15 mg/kg/dia) para acelerar a depuração biliar.

Não se deve prescrever corticoterapia empírica para DILI colestática pura, exceto se houver manifestações sistêmicas de hipersensibilidade grave associada (como na síndrome de DRESS).

Como isso cai nas provas

A toxicidade hepática farmacológica é cobrada associando a droga ao seu padrão bioquímico de lesão. Principais diferenciais:

• –Paracetamol × Amoxicilina-clavulanato: o discriminador é o perfil enzimático — o paracetamol eleva transaminases aos milhares (padrão hepatocelular), enquanto o amoxicilina-clavulanato eleva FA, GGT e bilirrubina direta (padrão colestático).
• –Amiodarona × Amoxicilina-clavulanato: o discriminador é o tempo de evolução e a histologia — a amiodarona produz quadro crônico e indolente de esteato-hepatite/fosfolipidose, enquanto a penicilina protegida gera icterícia colestática aguda/subaguda.
• –Hepatite viral aguda × Colestase por DILI: o discriminador é a sorologia e a proporção de enzimas — nas hepatites virais clássicas o acometimento é hepatocelular precoce, diferindo da dissociação com predomínio canalicular da colestase medicamentosa.