Leia o caso clínico a seguir: Mulher, 22 anos, chega ao ambulatório com história de início, há 40 dias, de aumento progressivo do volume abdominal, com dor leve, associado a perda de peso de 5 Kg no período, inapetência, episódios esporádicos de febre não medida. Ao exame clínico nota-se ascite moderada, indolor à palpação, sem aumento de fígado e baço; ausência de icterícia e outros sinais de hepatopatia crônica. Exames complementares revelam discreta anemia e leucopenia, plaquetas normais, AST, ALT e bilirrubinas normais, INR 1,2 e albumina sérica 2,8 mg/dl; análise do líquido ascítico com predomínio de linfócitos, albumina 2,4 mg/dl. Já trouxe consigo resultado de endoscopia, com úlcera duodenal em atividade, colonoscopia normal e TC de abdome e pelve, mostrando sinais de ascite e aparente espessamento peritoneal. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
A hipertensão portal (seja cirrótica ou não cirrótica) cursa classicamente com GASA elevado (≥ 1,1 g/dL), enquanto a paciente apresenta GASA de 0,4 g/dL.
O quadro clínico subagudo associado a perda ponderal, febre, ascite exsudativa com predomínio linfocítico, GASA baixo (< 1,1 g/dL) e espessamento peritoneal em paciente jovem é típico de tuberculose peritoneal.
Embora a neoplasia ovariana curse com GASA < 1,1 g/dL e ascite linfocítica, a ausência de massa anexial na TC de pelve e a faixa etária jovem com sintomas constitucionais clássicos tornam a tuberculose a principal hipótese.
A úlcera duodenal presente na EDA é um achado incidental em relação à ascite; se houvesse perfuração com peritonite, o quadro seria agudo, doloroso e com predomínio de neutrófilos/polimorfonucleares no líquido ascítico.
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Comentário
Clínica Médica › Tuberculose › Tuberculose Extrapulmonar
O que decide a resposta
"Albumina sérica 2,8 [...] análise do líquido ascítico com predomínio de linfócitos, albumina 2,4" somado a "aparente espessamento peritoneal" e febre subaguda em mulher jovem.
A conta do GASA (Gradiente de Albumina Soro-Ascite) decide o padrão: `2,8 - 2,4 = 0,4 g/dL`, valor < 1,1 g/dL, o que exclui hipertensão portal e aponta para doença peritoneal primária (exsudato). Líquido linfocítico + GASA baixo + espessamento peritoneal + perda de peso febril fecha o diagnóstico de tuberculose peritoneal.
Raciocínio clínico
Diante de uma ascite nova, o primeiro passo indispensável é calcular o GASA:
- –GASA ≥ 1,1 g/dL: Hipertensão portal (cirrose, insuficiência cardíaca, trombose de veia porta/Budd-Chiari).
- –GASA < 1,1 g/dL: Doença peritoneal/não hipertensão portal (tuberculose peritoneal, carcinomatose peritoneal, peritonite actínica, síndrome nefrótica).
Nosso paciente tem `GASA = 0,4 g/dL` e celularidade linfocítica. O diagnóstico diferencial principal se dá entre:
- –Tuberculose peritoneal: jovem, febre vespertina, emagrecimento, acometimento peritoneal difuso sem massa pélvica primária.
- –Carcinomatose peritoneal (por ex., neoplasia de ovário): comum em faixas etárias mais avançadas, embora possível em jovens; a ausência de massas anexiais na TC e a idade de 22 anos tornam a TB peritoneal a principal hipótese.
- –Hipertensão portal não cirrótica: descartada prontamente pelo GASA < 1,1 g/dL e ausência de esplenomegalia ou circulação colateral.
- –Úlcera perfurada bloqueada: geraria peritonite bacteriana aguda/subaguda com neutrofilia no líquido ascítico, dor intensa e pneumoperitônio, não ascite linfocítica crônica volumosa.
Por que acontece
A infecção pelo Mycobacterium tuberculosis atinge o peritônio (por via hematogênica ou reativação de foco latente mesentérico), desencadeando resposta imune celular mediada por linfócitos T. Essa inflamação crônica aumenta a permeabilidade capilar peritoneal, extravasando proteínas para a cavidade abdominal (reduzindo o gradiente de albumina para < 1,1 g/dL) e gerando espessamento peritoneal com exsudato puramente linfocítico.
Conduta
O diagnóstico confirmatório é feito idealmente por dosagem de ADA (adenosina desaminase) > 30-40 U/L no líquido ascítico e/ou laparoscopia com biópsia peritoneal (achado de granulomas caseosos).
O tratamento segue a diretriz do Ministério da Saúde (2024) para tuberculose extrapulmonar:
- –Esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol) por 2 meses na fase de ataque, seguido de RI por 4 meses na fase de manutenção, totalizando 6 meses de tratamento.
Não se deve iniciar diuréticos para o manejo dessa ascite, pois ela não decorre de retenção hidrossalina ou hipertensão portal, mas sim de exsudação inflamatória.
Como isso cai nas provas
O tema costuma aparecer como caso de ascite a esclarecer exigindo a interpretação do GASA e da citologia. Confusões clássicas:
- –Carcinomatose peritoneal: também cursa com `GASA < 1,1` e ascite linfocítica, mas acomete faixas etárias mais elevadas, apresenta citologia oncótica positiva e/ou nódulos/massas evidentes em exames de imagem.
- –Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): ocorre no paciente cirrótico (`GASA ≥ 1,1`) e o líquido apresenta polimorfonucleares ≥ 250/mm³, ao contrário do predomínio linfocítico da tuberculose.
Para memorizar
- –GASA = Albumina sérica − Albumina do líquido ascítico
- –GASA ≥ 1,1 g/dL = Hipertensão portal (transudato)
- –GASA < 1,1 g/dL = Causa peritoneal/outras (exsudato: TB, neoplasia, síndrome nefrótica)
- –TB peritoneal = Mulher jovem + GASA < 1,1 + linfócitos + espessamento peritoneal + ADA elevado
- –Tratamento = Esquema RIPE por 6 meses (2 RIPE + 4 RI)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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