O que decide a resposta

"Totalmente assintomática", "última menstruação há 48 meses" e "adenoma hipofisário de 5 mm, sem invasão extra-selar".

Em mulheres na pós-menopausa com microprolactinoma (< 10 mm) assintomático, sem galactorreia incômoda e sem risco de compressão quiasmática, o objetivo clássico do tratamento (restauração de fertilidade ou reversão de hipogonadismo) não se aplica. Por isso, a conduta padrão é a vigilância clínica e radiológica.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um microadenoma hipofisário secretor de prolactina (microprolactinoma) incidental em uma paciente menopausada.

Em mulheres em idade fértil, a hiperprolactinemia causa amenorreia, infertilidade, galactorreia e hipoestrogenismo com perda de massa óssea, justificando prontamente o tratamento medicamentoso com agonista dopaminérgico.

Na mulher menopausada há 4 anos (48 meses), a amenorreia é fisiológica e a paciente não apresenta sintomas. Como microprolactinomas têm taxa de crescimento extremamente baixa (menos de 5% a 10% crescem ao longo dos anos), não há indicação de intervir farmacologicamente apenas para normalizar o número laboratorial.

Por que acontece

A prolactina elevada inibe a secreção pulsátil de GnRH pelo hipotálamo, gerando hipogonadismo hipogonadotrófico.

Em uma paciente de 53 anos que já passou pela transição menopausal, o eixo gonadal já cessou sua função ovariana fisiologicamente, e a lesão de 5 mm é pequena demais para exercer efeito de massa sobre o quiasma óptico ou outras estruturas nobres.

Conduta

Segundo o Consenso da Pituitary Society e da Endocrine Society, a conduta para microprolactinomas assintomáticos em mulheres na pós-menopausa é o acompanhamento clínico e hormonal periódico, associado a ressonância magnética seriada (geralmente após 1 ano e, se estável, a intervalos maiores).

A cabergolina (0,5 mg por semana inicialmente) é o fármaco de primeira escolha apenas se houver sintomas (como galactorreia incômoda) ou se o tumor demonstrar crescimento progressivo nos exames de controle.

Cirurgia transesfenoidal e radioterapia NÃO devem ser indicadas para microadenomas assintomáticos sem falha terapêutica ou apoplexia.

Como isso cai nas provas

O prolactinoma costuma aparecer em três cenários clínicos distintos:

• –Microprolactinoma em mulher jovem com amenorreia/galactorreia: o discriminador é a idade fértil com hipogonadismo sintomático, onde a conduta é agonista dopaminérgico (cabergolina).
• –Macroprolactinoma (≥ 10 mm) com efeito de massa/cegueira: a conduta inicial continua sendo agonista dopaminérgico, e não cirurgia imediata, pois prolactinomas respondem com rápida redução tumoral ao tratamento medicamentoso.
• –Microprolactinoma na pós-menopausa assintomática: o discriminador é a ausência de queixas e menopausa estabelecida, definindo acompanhamento.