O que decide a resposta

"Sincope recorrente, > 40 anos de idade e documentação de pausa sintomática espontânea maior que 6 segundos". A documentação de pausa assintomática ≥ 6 segundos (ou pausa sintomática ≥ 3 segundos) em pacientes com mais de 40 anos e síncopes recorrentes fecha a indicação de estimulação cardíaca com marcapasso definitivo com recomendação Classe I.

Raciocínio clínico

A decisão de implantar um marcapasso definitivo depende fundamentalmente de três pilares: a correlação inequívoca entre o sintoma (síncope/pré-síncope) e a bradiarritmia, a gravidade do distúrbio de condução e o afastamento de causas fisiológicas ou reversíveis.

O que elimina as outras alternativas?

• –Doença do nó sinusal por amiodarona (alternativa A): bradicardia ou pausas secundárias a efeito farmacológico constituem causa potencialmente reversível. A conduta inicial é a suspensão ou redução da dose do antiarrítmico; implantar marcapasso sem antes tentar a retirada é indicação Classe III (contraindicada), a menos que a medicação seja absolutamente imprescindível e insubstituível.
• –Mobitz I durante o sono (alternativa B): o período noturno é marcado por forte predomínio parassimpático (hipertonia vagal). BAV de 1º grau ou de 2º grau Mobitz I (Wenckebach) no sono em indivíduos assintomáticos é achado fisiológico e não requer intervenção.
• –Cardiomiopatia hipertrófica (alternativa D): o marcapasso definitivo dupla-câmara com intervalo AV curto pode ser considerado apenas como terapia de exceção (Classe IIb) para redução de gradiente em pacientes com gradientes de via de saída elevados (≥ 50 mmHg) refratários a fármacos e que não são candidatos a miectomia ou ablação septal. Com gradiente baixo, não há indicação.

Por que acontece

Pausas sinusais ou bloqueios atrioventriculares prolongados (> 3 s acordado ou > 6 s a qualquer momento) interrompem o débito cardíaco por tempo suficiente para exaurir a reserva de oxigênio cerebral, desencadeando hipoperfusão global e perda transitória da consciência. O marcapasso impede a assistolia e restaura o fluxo cerebral mínimo de forma imediata.

Conduta

De acordo com a Diretriz Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (SBC 2023) e a diretriz da ESC 2021 para Estimulação Cardíaca:

• –Implante de marcapasso definitivo (preferencialmente com estimulação bicameral DDD ou modos específicos com algoritmos de prevenção de síncope/resposta à queda de frequência).
• –O que NÃO fazer: Não indicar implante de marcapasso definitivo para bradicardias secundárias a causas reversíveis (distúrbios hidreletrolíticos, hipotermia, intoxicação medicamentosa) ou alterações de condução fisiológicas associadas ao tônus vagal noturno.

Como isso cai nas provas

O tema bradiarritmias é cobrado comparando indicações verdadeiras de marcapasso contra causas reversíveis ou variantes do normal. Os principais discriminadores:

• –BAV de 2º grau Mobitz I no sono vs. Mobitz II em vigília: Mobitz I noturno é vagal/fisiológico (Classe III, sem marcapasso); Mobitz II ou BAVT em qualquer momento tem indicação formal de marcapasso (Classe I), mesmo assintomático.
• –Bradicardia por fármaco vs. Doença do Nó Sinusal primária: se há medicação bradicardizante (amiodarona, betabloqueador, diltiazem), a primeira conduta é suspender a droga. Só vira indicação de marcapasso se a bradiarritmia persistir após a eliminação da droga ou se o fármaco for vital (ex.: betabloqueador indispensável para insuficiência cardíaca grave).
• –Síncope reflexa em jovem vs. Síncope cardioinibitória em > 40 anos: síncope vasovagal em jovens é tratada com orientações comportamentais e manobras físicas; a indicação de marcapasso (Classe I/IIa) exige idade > 40 anos com documentação de pausas assistólicas prolongadas (≥ 3 s sintomática ou ≥ 6 s assintomática).