Uma vez feito o diagnóstico de câncer de próstata (CaP), o passo subsequente na grande maioria das vezes é o estadiamento da doença. É recomendado, no estadiamento,
A ressonância magnética multiparamétrica pode ser realizada antes da biópsia para orientar o disparo guiado, mas a indicação clássica e obrigatória de estadiamento locorregional formal aplica-se universalmente aos tumores de alto risco.
Casos de baixo risco (PSA < 10, ISUP 1, cT1-cT2a) apresentam risco mínimo de metástase e não devem ser submetidos a exames de estadiamento seccionais ou ósseos de rotina.
O grupo de risco intermediário favorável (ISUP 2) não necessita rotineiramente de cintilografia óssea nem de TC abdominopélvica para rastreio metastático; essa conduta é mandatória para os casos de alto risco.
Pacientes com câncer de próstata localizado de alto risco têm risco significativo de invasão linfonodal e óssea, sendo obrigatória a avaliação com exames de imagem transversais da pelve/abdome e cintilografia óssea.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Urológicos › Câncer de Próstata
O que decide a resposta
"Realizar triagem metastática, incluindo exame de imagens abdominopélvicas transversais e uma cintilografia óssea para os casos de CaP localizado de alto risco." A indicação formal e indiscutível de estadiamento metastático completo (linfonodal e ósseo) existe para os pacientes com câncer de próstata de alto risco (PSA > 20 ng/mL, ISUP 4-5 / Gleason ≥ 8, ou estádio clínico ≥ cT2c/cT3).
Raciocínio clínico
No estadiamento do câncer de próstata, a indicação de exames de imagem para busca de metástases à distância depende diretamente da estratificação de risco (D'Amico / NCCN / EAU):
- –Baixo risco: a probabilidade de metástases linfonodais ou ósseas é desprezível (< 1%). Exames de imagem adicionais como TC de abdome/pelve ou cintilografia óssea não são indicados.
- –Risco intermediário favorável (ISUP 2): a pesquisa de metástases à distância também é dispensada pela maioria das diretrizes. No risco intermediário desfavorável (ISUP 3), a avaliação pode ser considerada.
- –Alto risco ou muito alto risco: o risco de disseminação linfonodal e óssea é elevado. Aqui, a realização de imagem transversal (TC ou RNM de abdome/pelve) e cintilografia óssea (ou PET-CT com PSMA) é mandatória.
Por que acontece
O adenocarcinoma de próstata dissemina-se preferencialmente por via linfática para os linfonodos pélvicos (cadeias obturatória e ilíaca interna) e por via hematogênica para o esqueleto axial, produzindo metástases tipicamente osteoblásticas.
A probabilidade dessa disseminação oculta correlaciona-se de forma direta com o grau histológico (ISUP), o valor absoluto do PSA e a extensão local do tumor primário.
Conduta
Segundo as diretrizes da EAU 2024 e NCCN 2024:
- –Para pacientes de alto risco (PSA > 20 ng/mL, ISUP 4-5 ou ≥ cT2c/cT3): realizar estadiamento nodal e a distância com TC ou RNM de abdome e pelve associada a cintilografia óssea (ou diretamente PET-CT com PSMA, quando disponível).
- –O que não fazer: solicitar exames de rastreamento metastático rotineiro para tumores de baixo risco ou intermediário favorável assintomáticos, pois gera falso-positivos, biópsias desnecessárias e atraso terapêutico sem ganho de sobrevida.
Como isso cai nas provas
O estadiamento do câncer de próstata costuma ser cobrado comparando os subgrupos de risco com a necessidade de imagem ou em diagnósticos diferenciais de estadiamento com outros tumores urológicos. Dois pontos clássicos de confusão:
- –Câncer de Bexiga: o estadiamento local e a distância com TC de tórax, abdome e pelve é indicado para todo tumor músculo-invasivo (≥ T2), independentemente de PSA ou outros marcadores.
- –Câncer de Rim: o estadiamento exige TC de abdome e pelve contrastada e TC de tórax para todos os tumores com indicação cirúrgica, enquanto a cintilografia óssea só é feita se houver dor óssea ou elevação de fosfatase alcalina.
Para memorizar
- –CaP de baixo risco: não faz cintilografia nem TC/RNM de estadiamento metastático.
- –CaP de alto risco (PSA > 20, ISUP 4-5, ≥ cT2c/cT3): indicação formal de imagem abdominopélvica + cintilografia óssea (ou PET-CT com PSMA).
- –Metástases ósseas de CaP são predominantemente blásticas (escleróticas).
- –Linfonodos mais precocemente acometidos: cadeia obturatória e ilíaca interna.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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