O que decide a resposta

"As recomendações para testes genéticos de linha germinativa são para homens com: câncer de próstata (CaP) metastático". A presença de doença metastática, por si só, constitui indicação formal e universal para testagem germinativa, independentemente da idade do paciente ou de sua história familiar.

Raciocínio clínico

A identificação de mutações germinativas no câncer de próstata mudou de patamar nos últimos anos. Hoje, o teste não serve apenas para aconselhamento genético familiar, mas define condutas terapêuticas diretas no paciente com doença avançada.

Em pacientes com doença metastática (mCaP), a prevalência de mutações germinativas em genes de reparo do DNA (como BRCA2, BRCA1, ATM, CHEK2) atinge cerca de 10% a 12%. Por essa alta frequência e pelo impacto no tratamento, os principais consensos internacionais indicam testagem germinativa para todos os homens com adenocarcinoma de próstata metastático.

Nas outras alternativas, os critérios familiares estão fragmentados ou incompletos. Na ausência de doença metastática ou de alto risco, a indicação para testagem exige critérios mais estritos de história familiar (como mutação patogênica conhecida na família ou múltiplos parentes de primeiro grau acometidos), o que torna a doença metastática a indicação mais direta e incontestável da questão.

Por que acontece

Mutações em genes de recombinação homóloga (HRR), especialmente BRCA2, geram instabilidade genômica e levam a tumores biologicamente mais agressivos, com maior propensão à disseminação precoce e metastatização. Além disso, essas células tumorais tornam-se dependentes de vias alternativas de reparo do DNA, criando vulnerabilidade específica a bloqueadores de PARP.

Conduta

Segundo a diretriz NCCN 2024 e o consenso da ASCO 2024, todo paciente com câncer de próstata metastático, regional (linfonodo positivo) ou localizado de alto risco/muito alto risco deve realizar painel genético de linha germinativa (com foco em BRCA1, BRCA2, ATM, PALB2, CHEK2, MLH1, MSH2, MSH6, PMS2).

A identificação de mutação em BRCA1/2 ou outros genes HRR qualifica o paciente com doença metastática resistente à castração (mCRPC) para o uso de inibidores de PARP (como olaparibe ou rucaparibe), associados ou não a novas terapias hormonais, além de orientar o rastreamento em cascata para seus familiares consanguíneos.

O que NÃO fazer: não restringir a solicitação de teste genético no paciente metastático apenas aos indivíduos com história familiar positiva, pois mais da metade dos homens com mutações germinativas patogênicas não apresenta histórico oncológico familiar evidente.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado de forma direta sobre as indicações formais de avaliação genética ou atrelado à terapia-alvo. O examinador frequentemente explora a confusão entre diferentes tumores urológicos e suas síndromes hereditárias:

• –Câncer de Próstata metastático vs. Câncer de Bexiga: no CaP metastático a testagem é para genes de recombinação homóloga (BRCA / inibidores de PARP); no câncer urotelial avançado pesquisa-se alteração somática de FGFR (para uso de erdafitinibe), sem indicação germinativa rotineira.
• –Câncer de Próstata vs. Câncer de Rim: no rim, a indicação de avaliação germinativa depende da histologia (como células claras bilateral/jovem para VHL ou papilar tipo 2 para FH), enquanto no próstata a presença de metástase por si só basta.