Paciente de 38 anos, sexo masculino, com quadro de dor aguda no membro inferior direito iniciada há 2 horas. Nega doenças prévias. Tabagista 30 anos-maço e etilista social. Ao exame físico apresenta frialdade e palidez no membro inferior direito e ausência de pulsos tibiais. Diante do quadro clínico apresentado, qual é o diagnóstico?
A trombose venosa profunda manifesta-se clinicamente com edema do membro, dor à palpação, empastamento da panturrilha e calor local, não cursando com ausência primária de pulsos arteriais ou palidez isquêmica.
A phlegmasia alba dolens é uma forma grave de TVP iliofemoral associada a edema maciço e palidez por compressão microvascular/vasoespasmo, mas tem como elemento central o edema volumoso e a trombose venosa extensa, ausentes na história.
A Doença de Buerger (tromboangeíte obliterante) acomete classicamente homens jovens (< 45 anos), tabagistas pesados, com isquemia segmentar de vasos distais de pequeno e médio calibre (como as artérias tibiais).
A Síndrome de Cockett (ou May-Thurner) decorre da compressão extrínseca da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita contra a coluna lombar, predispondo a TVP no membro inferior esquerdo (e não isquemia arterial no membro direito).
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Comentário
Cirurgia › Doença Arterial Periférica › Oclusão Arterial Aguda
O que decide a resposta
"Paciente de 38 anos, sexo masculino", "Tabagista 30 anos-maço" e "ausência de pulsos tibiais" com sinais de isquemia distal aguda.
O perfil de homem jovem (< 45 anos), tabagista pesado e acometimento isquêmico restrito ao leito arterial distal/infragenicular fecha o diagnóstico de Tromboangeíte Obliterante (Doença de Buerger), destacando-se das demais opções, que são todas doenças do território venoso.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta quadro de isquemia aguda de extremidade: dor súbita, frialdade, palidez e ausência de pulsos periféricos.
O que mais poderia ser?
- –Trombose Venosa Profunda (TVP) ou Síndrome de Cockett: são afecções venosas. Cursam tipicamente com edema assimétrico, empastamento de panturrilha e calor local, mantendo os pulsos arteriais palpáveis.
- –Phlegmasia alba dolens: trata-se de uma TVP ílio-femoral maciça que gera palidez por vasoespasmo arterial reflexo associado ao edema volumoso. O enunciado não descreve edema maciço, e a história de tabagismo pesado em homem jovem sem cardiopatia aponta diretamente para a vasculite arterial.
- –Embolia arterial ou aterotrombose comum: a aterosclerose clássica acomete indivíduos mais velhos com múltiplos fatores metabólicos e vasos proximais, enquanto a embolia cardiogênica exigiria fonte cardíaca (como fibrilação atrial).
Portanto, a única patologia arterial da questão e que se encaixa perfeitamente na faixa etária e nos hábitos do paciente é a Doença de Buerger.
Por que acontece
A Doença de Buerger é uma vasculite inflamatória não aterosclerótica desencadeada por hipersensibilidade a componentes do tabaco. O processo inflamatório agudo intraluminal forma um trombo celular oclusivo rico em neutrófilos que preserva a arquitetura da parede vascular (lâmina elástica interna intacta), acometendo de forma segmentar artérias e veias de pequeno e médio calibre das extremidades.
Conduta
A medida indispensável que define o prognóstico do membro é a cessação completa e definitiva do tabagismo, incluindo derivados, tabaco passivo e cigarros eletrônicos.
No quadro agudo de isquemia, inicia-se anticoagulação plena com heparina venosa, analgesia potente e suporte hemodinâmico, podendo-se associar vasodilatadores ou análogos de prostaciclina (como iloprosta intravenosa).
Não indicar revascularização cirúrgica convencional (bypass) como conduta de primeira linha: a natureza inflamatória e o leito distal difusamente doente resultam em altíssimas taxas de trombose precoce do enxerto.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como reconhecimento de padrão clínico em síndromes isquêmicas de membros inferiores. As principais distinções cobradas são:
- –DAOP aterosclerótica clássica: acomete pacientes mais velhos (> 50-60 anos) com múltiplos fatores de risco (DM, hipertensão, dislipidemia) e acomete grandes vasos (aorto-ilíaco e fêmoro-poplíteo), enquanto a Doença de Buerger surge em < 45 anos, tabagista pesado e afeta artérias infrapoplíteas e digitais.
- –Trombose venosa profunda (TVP): manifesta-se com edema, dor e empastamento muscular, sem alteração primária dos pulsos arteriais distais.
Para memorizar
- –Doença de Buerger: homem jovem (< 45 anos) + tabagismo importante + isquemia arterial distal
- –Acomete artérias e veias de pequeno e médio calibre (poupa vasos proximais)
- –Pulsos femorais e poplíteos costumam estar presentes, com pulsos tibiais e pediosos ausentes
- –Tratamento fundamental: interrupção absoluta do tabagismo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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