O que decide a resposta

A expressão "exame mais sensível para mapear miomas, antes da miomectomia" define a resposta. Embora o ultrassom seja o exame inicial de escolha no rastreio, a ressonância magnética da pelve é o padrão-ouro e método com maior sensibilidade e acurácia para determinar com precisão a contagem exata, a volumetria, as margens de segurança e a localização topográfica de cada nódulo miomatoso no planejamento cirúrgico.

Raciocínio clínico

Na propedêutica da miomatose uterina, a abordagem diagnóstica divide-se em duas etapas bem definidas: a avaliação inicial e o mapeamento pré-operatório.

A ultrassonografia transvaginal e pélvica é o método de primeira linha para confirmação diagnóstica e triagem populacional, devido ao baixo custo, disponibilidade e boa sensibilidade geral. No entanto, em úteros muito volumosos ou com múltiplos nódulos, o ultrassom subestima o número real de lesões e apresenta menor precisão para diferenciar miomas intramurais de adenomiose focal associada.

A ressonância magnética possui sensibilidade superior (> 95%) e alta resolução tecidual em múltiplos planos, sendo o método de escolha quando se planeja miomectomia (conservação uterina/desejo reprodutivo) ou embolização de artérias uterinas, pois identifica miomas milimétricos profundos e delimita a relação exata com o endométrio e a serosa.

Por que acontece

A ressonância magnética diferencia o tecido muscular liso compacto do mioma (marcado hipossinal em sequências ponderadas em T2) do miométrio adjacente e da zona juncional, sem sofrer com a atenuação acústica ou artefatos de sombra que limitam o ultrassom em úteros de grandes dimensões.

Conduta

A diretriz da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) recomenda a ultrassonografia transvaginal como propedêutica inicial no sangramento uterino anormal e na suspeita de miomatose.

A ressonância magnética de pelve é indicada especificamente no pré-operatório de miomectomias complexas, múltiplos miomas, úteros que ultrapassam a cicatriz umbilical ou na dúvida diagnóstica com adenomiose e sarcomas.

Não indicar tomografia computadorizada para avaliação e mapeamento de miomas uterinos, pois sua resolução tecidual na pelve ginecológica é insuficiente para delimitação precisa das camadas miometriais.

Como isso cai nas provas

A miomatose uterina costuma ser cobrada distinguindo indicação de método inicial versus método de maior acurácia/planejamento, além do diagnóstico diferencial com outras afecções da cavidade uterina:

• –Ultrassonografia transvaginal: é o exame inicial de escolha no sangramento uterino anormal, mas perde acurácia no mapeamento fino de múltiplos nódulos frente à ressonância magnética.
• –Histeroscopia diagnóstica: discriminador é a localização — é padrão-ouro para avaliar e classificar miomas submucosos (FIGO 0, 1 e 2) e diferenciá-los de pólipos endometriais, mas não mapeia nódulos intramurais ou subserosos.
• –Adenomiose: confusão frequente no ultrassom; o discriminador na RNM é o espessamento da zona juncional miometrial ≥ 12 mm.