O que decide a resposta

"Adolescente de 17 anos, com dismenorreia primária, moderada a grave, sem alterações do fluxo menstrual e sem sexarca". A primeira linha farmacológica para dismenorreia primária em pacientes que não necessitam de contracepção são os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) iniciados no início dos sintomas ou 1 a 2 dias antes do fluxo menstrual.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta dismenorreia primária, caracterizada por dor pélvica em cólica que coincide com o fluxo menstrual, na ausência de alterações anatômicas ou patologias pélvicas subjacentes (comum em adolescentes após o estabelecimento de ciclos ovulatórios).

O diagnóstico diferencial principal seria a dismenorreia secundária, causada principalmente por endometriose, adenomiose ou malformações müllerianas. Na ausência de sinais de alerta (como dor progressiva fora do período menstrual, refratariedade ao tratamento inicial ou anormalidades ao exame físico), mantemos o diagnóstico de dismenorreia primária.

A escolha terapêutica divide-se entre AINEs e contraceptivos hormonais. Como a paciente não iniciou a vida sexual e não demanda anticoncepção, a terapia de primeira linha não hormonal com AINEs de uso restrito ao período perimenstrual é a abordagem inicial mais adequada e direcionada à fisiopatologia.

Por que acontece

A dismenorreia primária decorre da produção excessiva de prostaglandinas endometriais (principalmente PGF2α e PGE2) sob estímulo da progesterona lútea. Essas prostaglandinas causam hipercontratilidade miometrial e vasoconstrição arteriolar uterina, levando à isquemia tecidual e consequente dor em cólica. Os AINEs atuam inibindo diretamente a enzima ciclo-oxigenase (COX), bloqueando a síntese de prostaglandinas no endométrio.

Conduta

A primeira escolha consiste no uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) por via oral (como ibuprofeno 400-600 mg a cada 6-8h, naproxeno 250-500 mg a cada 12h ou ácido mefenâmico 500 mg a cada 8h), iniciados no primeiro dia da menstruação (ou 1 a 2 dias antes) e mantidos pelos primeiros 2 a 3 dias do ciclo, conforme as recomendações da FEBRASGO e do ACOG.

Caso haja contraindicação, intolerância ou falha aos AINEs após 2 a 3 ciclos bem conduzidos, a terapia com anticoncepcionais hormonais (combinados ou isolados de progestagênio) passa a ser a conduta recomendada.

Não se deve indicar procedimentos invasivos ou videolaparoscopia como passo inicial em adolescentes com quadro típico sem antes realizar o teste terapêutico adequado com AINEs e/ou terapia hormonal.

Como isso cai nas provas

A dismenorreia primária costuma ser cobrada pelo manejo de primeira linha e pela diferenciação com causas de dor pélvica crônica.

• –Endometriose: o discriminador é a dor que piora progressivamente, persiste fora do fluxo menstrual (dor não cíclica), causa dispareunia de profundidade e não responde satisfatoriamente ao esquema padrão com AINEs.
• –Adenomiose: o discriminador é a faixa etária (geralmente multíparas acima dos 35-40 anos) associada a útero aumentado de volume, amolecido e aumento importante do fluxo menstrual (sangramento uterino anormal).