O que decide a resposta

"Mulher de 55 anos de idade, pós-menopausada há cinco anos e sem sintomas vasomotores deverá ser tratada para dispareunia com diminuição secundária do desejo sexual". A presença de sintomas urogenitais isolados (síndrome geniturinária da menopausa) sem fogachos define que a via de escolha é a tópica vaginal, sem necessidade de reposição hormonal sistêmica.

Raciocínio clínico

A nossa paciente apresenta a clássica síndrome geniturinária da menopausa (atrofia vulvovaginal). A dor na relação sexual (dispareunia) gerou, como consequência direta, uma queda do desejo. Tratando a causa primária (a dor), a queixa secundária tende a se resolver.

Por que não fazer terapia hormonal sistêmica? A via sistêmica (oral ou transdérmica) é reservada para mulheres com sintomas vasomotores (fogachos, sudorese noturna) ou com risco aumentado de perda de massa óssea. Para queixas exclusivamente geniturinárias, a absorção local é suficiente, altamente eficaz e com perfil de segurança superior.

Por que não usar testosterona de início? A testosterona transdérmica pode ser indicada para o transtorno do desejo sexual hipoativo (TDSH), mas apenas após descartar ou tratar causas secundárias de desinteresse sexual — como a dispareunia por atrofia.

Por que acontece

O hipoestrogenismo pós-menopausa causa adelgaçamento do epitélio vaginal, perda de rugosidades, diminuição da lubrificação e redução do fluxo sanguíneo local. O epitélio atrófico perde elasticidade e sofre microfissuras durante o coito, gerando dor mecânica imediata (dispareunia).

Conduta

Segundo o posicionamento da FEBRASGO e da The Menopause Society (antiga NAMS), a primeira linha medicamentosa para a atrofia vulvovaginal sintomática são os estrogênios tópicos vaginais (estriol ou promestrieno em creme ou óvulos), inicialmente de uso diário por 2 semanas e mantidos 2 a 3 vezes por semana.

Mulheres em uso exclusivo de estrogênio vaginal em baixas doses não necessitam de oposição com progestagênio para proteção endometrial, pois a absorção sistêmica é mínima.

O que NÃO fazer: não prescrever terapia hormonal combinada sistêmica para queixa exclusivamente local, nem iniciar androgênios antes de tratar a dor ao coito.

Como isso cai nas provas

O climatério costuma ser cobrado em dois grandes cenários de conduta:

• –Sintomas vasomotores presentes com útero: exige estrogenioterapia sistêmica associada a progestagênio (proteção endometrial). O discriminador aqui é a ausência de fogachos, que direciona para o tratamento puramente local.
• –Queixa sexual isolada (TDSH): cobra-se testosterona transdérmica, mas o discriminador é a ausência de causas orgânicas ou de dispareunia primária como justificativa da queda de libido.