O que decide a resposta

Questão conceitual direta: a transmissão vertical do Treponema pallidum ocorre predominantemente "pela via transplacentária", por via hematogênica, em qualquer fase da gestação.

Raciocínio clínico

A sífilis congênita decorre da passagem da espiroqueta da circulação materna para a circulação fetal através da barreira placentária. Essa transmissão pode ocorrer em qualquer trimestre gestacional, com taxas que variam de 70% a 100% na sífilis materna recente (primária e secundária, devido à alta carga treponêmica) e caem para cerca de 10% a 40% nas fases tardias ou latentes.

A transmissão durante o canal de parto pode ocorrer de forma secundária apenas se houver contato direto do concepto com lesões genitais ativas ricas em treponemas (cancro duro ou condiloma plano), mas representa uma fração mínima dos casos.

A transmissão pelo leite materno não ocorre pela secreção láctea em si; a amamentação só é temporariamente suspensa na mama afetada se houver lesão sifilítica ativa no complexo aréolo-papilar.

Por que acontece

O Treponema pallidum tem capacidade invasiva vascular e atravessa os vilos coriônicos da placenta por via hematogênica materna, disseminando-se rapidamente por todos os órgãos fetais.

A maior vascularização placentária e o aumento da permeabilidade no segundo e terceiro trimestres facilitam essa passagem, embora a infecção fetal possa ocorrer desde as primeiras semanas de desenvolvimento embrionário.

Conduta

O diagnóstico materno deve ser realizado na primeira consulta de pré-natal (1º trimestre), no início do 3º trimestre (28 semanas) e no momento do parto ou aborto, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde 2024.

O tratamento de escolha é a penicilina benzatina intramuscular, único fármaco capaz de ultrapassar a barreira placentária em concentrações terapêuticas adequadas para tratar o feto:

• –Sífilis recente (primária, secundária e latente recente < 1 ano): 2,4 milhões UI IM (1,2 milhão UI em cada glúteo), dose única.
• –Sífilis tardia (latente tardia > 1 ano, latente de duração ignorada ou terciária): 7,2 milhões UI IM no total, divididas em 3 doses semanais de 2,4 milhões UI (intervalo estrito de 7 dias entre as doses).

Não utilizar esquemas alternativos (como ceftriaxona, eritromicina ou azitromicina) para fins de tratamento fetal. Em caso de alergia documentada à penicilina na gestante, a conduta padrão é a dessensibilização seguida de tratamento imediato com penicilina benzatina.

Como isso cai nas provas

As questões costumam explorar o contraste entre as principais infecções do ciclo gravídico-puerperal:

• –HIV na gestação: tem sua principal transmissão vertical no período intraparto e pelo leite materno (sendo o aleitamento formalmente contraindicado), enquanto na sífilis o predomínio absoluto é transplacentário e o aleitamento é liberado (na ausência de lesão mamária).
• –Hepatite B na gestação: a transmissão vertical ocorre classicamente durante o parto pelo contato com sangue e secreções maternas (discriminador: indicação de imunoglobulina específica + vacina nas primeiras 12h de vida do RN), diferindo da invasão hematoplacentária da sífilis durante o pré-natal.