O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: o enunciado pergunta o principal diagnóstico diferencial da esteatose hepática aguda da gravidez (EHAG), que se sobrepõe clínica e laboratorialmente no 3º trimestre com elevação de transaminases, plaquetopenia e disfunção multissistêmica. O principal diferencial na prática obstétrica é a síndrome HELLP.

Raciocínio clínico

Tanto a EHAG quanto a síndrome HELLP ocorrem tipicamente no terceiro trimestre da gestação e compartilham elevação de transaminases, dor em hipocôndrio direito/epigástrio, náuseas, vômitos e plaquetopenia.

O que permite diferenciar as duas entidades à beira do leito são os sinais de falência hepática fulminante — que definem a EHAG e são raros na HELLP isolada:

• –Hipoglicemia grave e refratária;
• –Coagulopatia precoce com consumo de fibrinogênio e alargamento do TP/INR (decorrente de perda da síntese hepática, e não apenas de consumo plaquetário);
• –Hiperbilirrubinemia acentuada (com predomínio de bilirrubina direta) e hiperuricemia precoce;
• –Encefalopatia hepática progressiva.

As hepatites virais agudas cursam com transaminases muito mais elevadas (frequentemente > 1.000–2.000 U/L) e não guardam relação patogenética direta com o estado gravídico. A síndrome hepatorrenal é uma complicação de cirrose prévia descompensada, e a eclâmpsia se caracteriza pelo quadro convulsivo na vigência de pré-eclâmpsia.

Por que acontece

A EHAG decorre de um defeito recessivo na oxidação mitocondrial de ácidos graxos fetais (deficiência da enzima LCHAD), levando ao acúmulo de metabólitos intermediários lipídicos que sobrecarregam o fígado materno heterozigoto. A infiltração microvesicular maciça de gordura nos hepatócitos causa insuficiência hepática aguda, com colapso da gliconeogênese (hipoglicemia) e da síntese de fatores de coagulação.

Conduta

O manejo da EHAG baseia-se nas diretrizes do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e da FEBRASGO: estabilização materna intensiva (correção agressiva de hipoglicemia com infusão de glicose hipertônica, suporte transfusional de plasma/crioprecipitado para coagulopatia) e interrupção imediata da gestação, independentemente da idade gestacional.

A via de parto é prioritariamente obstétrica (frequentemente cesariana pela gravidade e urgência materna).

O que NÃO fazer: aguardar corticoterapia para maturidade pulmonar fetal ou tentar controle clínico conservador para prolongar a gravidez — o atraso do parto aumenta exponencialmente a mortalidade materno-fetal.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece como diagnóstico diferencial de abdome agudo/icterícia no 3º trimestre ou como questão de conduta emergencial:

• –Síndrome HELLP: o discriminador clássico é a ausência de insuficiência hepática; a HELLP tem hemólise microangiopática (esquizócitos, LDH elevado) e hipertensão/proteinúria marcantes, enquanto a EHAG cursa com hipoglicemia grave, TP/INR alargado e encefalopatia.
• –Hepatite viral aguda: o discriminador é a magnitude das transaminases (na hepatite viral passam de 1.000-2.000 U/L; na EHAG costumam ficar entre 300-1.000 U/L) e a sorologia viral positiva.