Leia o caso clínico. Primigesta inicia o pré-natal tardiamente, quando, com 28 semanas de gestação, apresenta PA=>140/90 mmHG, sem referências a respeito da PA pré-gestacional. No rastreio laboratorial, encontram - se plaquetas=95.000/mm³, TGO=80 U/L e TGP=90 UL, sem proteinúria. Nesse caso, o diagnóstico correto da Síndrome Hipertensiva é o de hipertensão
A hipertensão arterial crônica (pré-gestacional) é diagnosticada antes da 28ª semana (tipicamente antes de 20 semanas) ou quando persiste além do puerpério remoto (12 semanas pós-parto), além de não explicar isoladamente a plaquetopenia e a hepatopatia agudas.
A hipertensão gestacional requer níveis pressóricos elevados após 20 semanas sem proteinúria E sem disfunção de órgãos-alvo; a presença de plaquetopenia (< 100.000/mm³) e aumento de transaminases exclui essa categoria.
Segundo os consensos atuais (ACOG e FEBRASGO), a pré-eclâmpsia pode ser diagnosticada na ausência de proteinúria quando a hipertensão iniciada após 20 semanas vem acompanhada de disfunção de órgão-alvo (plaquetopenia < 100.000/mm³ e acometimento hepático).
Para o diagnóstico formal da síndrome HELLP, é indispensável a comprovação do componente hemolítico microangiopático (H = hemolysis, com aumento de DHL, presença de esquizócitos ou hiperbilirrubinemia), o qual não foi demonstrado no enunciado.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Pré-eclâmpsia e Eclâmpsia
O que decide a resposta
"Com 28 semanas de gestação, apresenta PA=>140/90 mmHG" associada a "plaquetas=95.000/mm³, TGO=80 U/L e TGP=90 UL, sem proteinúria".
O conceito moderno de pré-eclâmpsia não exige mais proteinúria obrigatória: hipertensão após a 20ª semana acompanhada de disfunção de órgão-alvo — aqui evidenciada por plaquetopenia < 100.000/mm³ e elevação de transaminases acima do dobro do limite de referência — fecha o diagnóstico.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é primigesta na 28ª semana com hipertensão diagnosticada pela primeira vez. A ausência de proteinúria não descarta pré-eclâmpsia quando há dano sistêmico evidente.
O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial?
- –Hipertensão gestacional: seria caracterizada por PA ≥ 140/90 mmHg após a 20ª semana, mas obrigatoriamente sem proteinúria e sem nenhuma disfunção orgânica ou hematológica.
- –Hipertensão pré-gestacional (crônica): é aquela diagnosticada antes de 20 semanas de gestação ou que persiste além de 12 semanas no pós-parto; sem dados prévios e com lesão endotelial aguda no 3º trimestre, o quadro é de pré-eclâmpsia.
- –Síndrome HELLP: para preencher os critérios completos da síndrome, é necessário o tripé com evidência de hemólise microangiopática (DHL ≥ 600 U/L, esquizócitos ou hiperbilirrubinemia), além da hepatopatia e da plaquetopenia. Embora o caso demonstre gravidade, a classificação nosológica primária é pré-eclâmpsia com sinais de gravidade.
Por que acontece
A falha na segunda onda de invasão trofoblástica das artérias espiraladas maternas gera hipóxia placentária e liberação de substâncias antiangiogênicas na circulação.
Isso desencadeia disfunção endotelial sistêmica, com agregação/consumo plaquetário na microcirculação e isquemia sinusoidal hepática, provocando plaquetopenia e liberação de transaminases.
Conduta
Internação hospitalar imediata para monitorização materno-fetal contínua, conforme as diretrizes da FEBRASGO 2023 e ACOG.
Iniciar sulfato de magnésio (esquema de Zuspan: dose de ataque de 4 g IV em 20 min + manutenção de 1 a 2 g/h em bomba de infusão) para profilaxia de eclâmpsia, já que existem critérios de gravidade.
Prescrever anti-hipertensivo de ação rápida (hidralazina 5 mg IV ou nifedipino 10 a 20 mg VO) se os níveis pressóricos atingirem PA ≥ 160/110 mmHg. Como a idade gestacional é de 28 semanas, realizar corticoterapia para maturação pulmonar fetal (betametasona 12 mg IM a cada 24 h, total de 2 doses) enquanto a estabilidade clínica materno-fetal permitir a programação do parto.
O que NÃO fazer: não liberar para acompanhamento ambulatorial nem postergar a internação aguardando coleta de urina de 24 horas.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência cobrando os novos critérios diagnósticos de pré-eclâmpsia sem proteinúria e a diferenciação com as outras síndromes hipertensivas:
- –Hipertensão gestacional: o discriminador é a integridade laboratorial — cursa com plaquetas ≥ 150.000/mm³, enzimas hepáticas e creatinina normais, sem qualquer acometimento sistêmico.
- –Síndrome HELLP completa: o discriminador é a comprovação de hemólise — exige obrigatoriamente elevação de DHL (≥ 600 U/L), bilirrubina indireta aumentada ou presença de esquizócitos no sangue periférico.
Para memorizar
- –Pré-eclâmpsia = PA ≥ 140/90 mmHg após 20 semanas + proteinúria OU disfunção de órgão-alvo
- –Disfunções que fecham diagnóstico: plaquetas < 100.000/mm³, TGO/TGP > 2× o limite, creatinina > 1,1 mg/dL, EAP ou sintomas neurológicos/visuais
- –Hipertensão gestacional não tem proteinúria nem disfunção orgânica
- –Sulfato de magnésio é a droga de escolha para prevenção e tratamento das convulsões da eclâmpsia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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