O que decide a resposta

A questão é direta: cobra a identificação de uma contraindicação ao metotrexato no tratamento medicamentoso da prenhez ectópica. O achado de "trombocitopenia" contraindica o fármaco por seu potencial de toxicidade medular direta, enquanto todas as outras alternativas trazem critérios clássicos de indicação e elegibilidade para o tratamento clínico.

Raciocínio clínico

O tratamento medicamentoso da gestação ectópica com metotrexato busca preservar a trompa e evitar o procedimento cirúrgico, mas exige critérios estritos de inclusão e ausência de contraindicações clínicas e laboratoriais.

As condições ideais para indicar o metotrexato incluem:

• –Estabilidade hemodinâmica (ausência de sinais de rotura tubária)
• –Massa anexial ≤ 3,5 cm (ou < 4 cm em alguns protocolos)
• –Ausência de batimentos cardíacos embrionários (embrião sem BCF / morto)
• –hCG sérico < 5.000 mUI/mL (prediz maior taxa de sucesso)

Por outro lado, o metotrexato é um quimioterápico antagonista do ácido fólico. Antes de sua administração, é obrigatório solicitar hemograma, coagulograma, provas de função hepática e renal. A presença de citopenias (como trombocitopenia, leucopenia ou anemia grave), insuficiência renal, hepatopatia ativa, úlcera péptica ou imunodeficiência constitui contraindicação formal ao uso da droga.

Por que acontece

O metotrexato inibe competitivamente a enzima di-hidrofolato redutase, bloqueando a síntese de folato e a replicação de DNA em tecidos de rápida proliferação celular, como o sinciciotrofoblasto.

No entanto, as células da medula óssea também possuem alta taxa mitótica; em pacientes com reserva hematopoética já comprometida (trombocitopenia prévia), o fármaco pode precipitar mielossupressão grave e hemorragias fatais.

Conduta

Conforme as diretrizes da Febrasgo e ACOG (2018, reafirmado em 2023):

• –Esquema de dose única: metotrexato 50 mg/m² por via intramuscular (dose mais utilizada).
• –Monitorização: dosar hCG sérico no D1, D4 e D7 após a aplicação.
• –Acompanhamento: espera-se uma queda ≥ 15% no nível de hCG entre o D4 e o D7. Se houver queda satisfatória, segue-se com dosagens semanais até a negativação (< 5 mUI/mL). Se a queda for < 15%, avalia-se segunda dose ou tratamento cirúrgico.

O que NÃO fazer: nunca administrar metotrexato sem checar exames laboratoriais prévios (hemograma, plaquetas, função hepática e renal) e nunca indicar tratamento clínico se houver instabilidade hemodinâmica, dor abdominal intensa refratária ou hemoperitônio volumoso, situações que impõem laparoscopia/laparotomia imediata.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente em questões sobre os critérios de elegibilidade para o tratamento clínico da gestação ectópica e seus diagnósticos diferenciais:

• –Ectópica rota vs. Ectópica íntegra: o discriminador é a estabilidade hemodinâmica e a presença de irritação peritoneal. Paciente instável vai para cirurgia de emergência (salpingectomia), enquanto a paciente estável com massa pequena e hCG baixo pode receber metotrexato.
• –Gestação ectópica vs. Abortamento: no abortamento há colo entreaberto e cavidade uterina com restos ao ultrassom; na ectópica a cavidade está vazia com eco endometrial espessado e visualiza-se massa anexial.
• –Tratamento clínico vs. Tratamento cirúrgico conservador (salpingostomia): massa > 3,5 cm ou hCG > 5.000 mUI/mL reduzem expressivamente a eficácia do metotrexato, direcionando para a videolaparoscopia.