Leia o caso clínico. Paciente do sexo feminino, com 46 anos submetida à apendicectomia videolaparoscópica por quadro de apendicite aguda. Retorna no décimo quinto dia pós-operatório, com resultado de histopatológico, revelando tumor carcinoide de apêndice, com 1,3 cm. Qual deverá ser a conduta eletiva?
Além de a hemicolectomia não ser necessária para um tumor neuroendócrino de 1,3 cm sem fatores de alto risco, a quimioterapia adjuvante não tem papel em tumores carcinoides ressecados e localizados.
A hemicolectomia direita com linfadenectomia só estaria indicada se a lesão medisse > 2,0 cm ou se houvesse invasão vascular, do mesoapêndice (> 3 mm) ou margem cirúrgica comprometida na base.
Quando a ressecção colônica oncológica é indicada (tumores > 2 cm), ela deve ser realizada com linfadenectomia regional em monobloco, nunca sem linfadenectomia.
O tumor mede entre 1 e 2 cm (1,3 cm) e, sem relato de critérios de alto risco no histopatológico, a apendicectomia já realizada é considerada curativa, restando apenas a observação/seguimento ambulatorial.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › GIST e Tumores Raros do TGI
O que decide a resposta
"Tumor carcinoide de apêndice, com 1,3 cm." O limiar que obriga a reabordagem para hemicolectomia direita oncológica é o tamanho > 2,0 cm. Lesões entre 1,0 e 2,0 cm sem descrição de fatores de alto risco (como invasão do mesoapêndice > 3 mm, margens positivas na base ou angioinvasão) são tratadas definitivamente pela apendicectomia prévia.
Raciocínio clínico
O tumor neuroendócrino (carcinoide) é a neoplasia mais comum do apêndice cecal e costuma ser um achado anatomopatológico incidental após apendicite aguda. A tomada de decisão cirúrgica pós-operatória depende essencialmente do tamanho tumoral e de critérios histológicos de agressividade.
O algoritmo divide os tumores em três faixas de tamanho:
- –< 1,0 cm: apendicectomia é curativa; conduta é observação.
- –1,0 a 2,0 cm: apendicectomia simples é suficiente, exceto se houver critérios de alto risco (margem comprometida na base apendicular, invasão do mesoapêndice > 3 mm, invasão angiolinfática ou alto grau histológico).
- –> 2,0 cm: indicação formal de hemicolectomia direita com linfadenectomia.
Como o laudo da nossa paciente relata tumor de 1,3 cm e não descreve nenhum sinal de invasão profunda ou margem comprometida, o procedimento prévio foi suficiente e a conduta é o seguimento clínico.
Por que acontece
Tumores neuroendócrinos apendiculares bem diferenciados menores que 2 cm apresentam comportamento biológico indolente e taxa de disseminação linfonodal inferior a 1-2%. Submeter o paciente a uma colectomia maior agregaria morbimortalidade sem benefício comprovado em sobrevida.
Conduta
Observação clínica e seguimento, conforme os consensos da European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS) e da North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS).
Não indicar hemicolectomia direita eletiva em lesões < 2,0 cm sem estratificação prévia de fatores de risco histopatológicos. Quimioterapia adjuvante é contraindicada em doença localizada e completamente ressecada.
Como isso cai nas provas
A abordagem do tumor neuroendócrino apendicular cai tipicamente como decisão de conduta a partir do diâmetro tumoral. As confusões clássicas são:
- –Adenocarcinoma de apêndice: exige hemicolectomia direita mesmo em lesões pequenas, diferentemente do tumor carcinoide bem diferenciado.
- –Ponto de corte do carcinoide: a indicação de hemicolectomia direita é obrigatória com tamanho > 2,0 cm; tumores entre 1 e 2 cm sem fatores de mau prognóstico requerem apenas observação.
Para memorizar
- –Carcinoide apendicular < 1 cm: apendicectomia foi suficiente (observação)
- –Carcinoide apendicular 1 a 2 cm sem invasão do mesoapêndice/margem positiva: apendicectomia foi suficiente (observação)
- –Carcinoide apendicular > 2 cm ou com invasão de mesoapêndice > 3 mm / base comprometida: hemicolectomia direita com linfadenectomia
- –Adenocarcinoma apendicular: sempre hemicolectomia direita
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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