O que decide a resposta

"HBsAg = positivo" mantido em dois exames com intervalo de seis meses somado a "ALT = 35 U/mL (VR: < 40 U/mL)" e "ALT = 38 U/mL".

A persistência do HBsAg por ≥ 6 meses sela o diagnóstico de infecção crônica pelo vírus B, enquanto as transaminases rigorosamente dentro dos valores de referência comprovam a ausência de dano necroinflamatório hepático em atividade.

Raciocínio clínico

O paciente tem sorologia reagente para hepatite B há pelo menos 6 meses (HBsAg positivo na primeira e na segunda avaliação), o que descarta infecção aguda e define cronicidade. O HBeAg positivo indica presença do antígeno "e", tradicionalmente associado à fase replicativa.

O diferencial entre infecção crônica e hepatite crônica depende da presença de agressão celular:

• –Não é hepatite B curada, pois o HBsAg continua positivo e não houve soroconversão para Anti-HBs.
• –Não é hepatite crônica com inflamação em atividade, pois a ALT manteve-se normal em ambas as dosagens (35 e 38 U/mL, com limite superior de 40 U/mL).
• –Não é cirrose hepática, pois não há qualquer estigma clínico de hipertensão portal, plaquetopenia ou alteração de provas de função hepática (como albumina e RNI).

Por que acontece

O HBV não é um vírus diretamente citopático; a lesão aos hepatócitos é mediada pela resposta imune celular (linfócitos T CD8+). Quando o sistema imune não monta uma resposta agressiva contra as células infectadas, o vírus replica sem que haja necrose hepatocitária expressiva, mantendo a ALT normal.

Conduta

Segundo o PCDT de Hepatite B (Ministério da Saúde 2024) e as diretrizes da EASL, pacientes na fase de infecção crônica com ALT normal e sem sinais de fibrose avançada não têm indicação imediata de terapia antiviral com tenofovir ou entecavir.

A conduta consiste em monitoramento clínico e laboratorial periódico: dosagem de ALT a cada 3 a 6 meses e HBV-DNA a cada 6 a 12 meses, além de vigilância para carcinoma hepatocelular com ultrassonografia de abdome se houver fatores de risco adicionais (idade > 30-40 anos ou história familiar).

O que NÃO fazer: iniciar antiviral empírico apenas pela presença de HBeAg ou de carga viral detectável sem antes documentar elevação sustentada de transaminases ou evidência de fibrose significativa (METAVIR ≥ F2).

Como isso cai nas provas

• –Infecção crônica HBeAg-positiva vs Hepatite crônica ativa: o discriminador é a ALT (normal na infecção crônica; elevada, tipicamente ≥ 2× o limite superior da normalidade, na hepatite crônica com inflamação).
• –Infecção crônica HBeAg-positiva vs Carreador inativo (infecção crônica HBeAg-negativa): o discriminador é o HBeAg/Anti-HBe e a carga viral (carreador inativo tem HBeAg negativo, Anti-HBe positivo e HBV-DNA classicamente < 2.000 UI/mL).
• –Hepatite B crônica vs Hepatite B curada: o discriminador é o HBsAg (positivo na cronicidade; negativo, com Anti-HBs positivo e Anti-HBc total positivo, na cura virológica/resolução).