O que decide a resposta

"O linfoma do tipo MALT gástrico apresenta-se normalmente como uma doença indolente (...) Qual seria a melhor opção relacionada ao tratamento". A erradicação da bactéria é a primeira linha absoluta e tem potencial curativo em fases precoces (estágio I/IIIE), pois elimina a estimulação imunogênica crônica que sustenta a proliferação clonal dos linfócitos B.

Raciocínio clínico

O linfoma de tecido linfoide associado à mucosa (MALT) é uma neoplasia de linfócitos B de baixo grau e curso indolente. Em mais de 85% a 90% dos casos no estômago, o gatilho oncogênico primário é a gastrite crônica induzida pelo Helicobacter pylori.

A conduta inicial para a doença confinada à parede gástrica e linfonodos perigástricos (estágio IE de Ann Arbor / Lugano I) não envolve cirurgia mutiladora nem poliquimioterapia imediata: o tratamento de escolha consiste na *erradicação do H. pylori***, com taxas de remissão completa de 70% a 80%.

A cirurgia (gastrectomia parcial ou total) foi abandonada como abordagem primária e ficou restrita a complicações mecânicas agudas (hemorragia refratária ou perfuração). A radioterapia exclusiva ou imunoterapia/quimioterapia entram em cena apenas quando a infecção por H. pylori é negativa de início, na presença de translocação t(11;18) (que não responde a antibióticos) ou quando há falha documentada após a erradicação.

Por que acontece

A infecção crônica por H. pylori recruta linfócitos T reativos, que liberam citocinas sustentando uma proliferação clonal contínua de linfócitos B na lâmina própria gástrica. Nos estágios iniciais, essa proliferação neoplásica ainda é antígeno-dependente; logo, ao eliminar o patógeno, cessa o estímulo inflamatório e o tumor regride por apoptose.

Conduta

O esquema de primeira linha para erradicação do H. pylori, segundo o V Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori (2026), é a terapia quádrupla com bismuto por 10 a 14 dias:

• –Inibidor de bomba de prótons em dose padrão (ex.: omeprazol 40 mg ou esomeprazol 20 mg) de 12/12 h (ou vonoprazana 20 mg de 12/12 h)
• –Subcitrato de bismuto 240 mg de 12/12 h
• –Metronidazol 400–500 mg de 6/6 h
• –Tetraciclina 500 mg de 6/6 h

O controle de cura da infecção deve ser feito após no mínimo 4 semanas do fim dos antimicrobianos e 14 dias sem IBP.

O acompanhamento da regressão do linfoma exige EDA seriada com múltiplas biópsias a cada 3 a 6 meses até a remissão histológica completa, a qual pode levar de 12 a 24 meses para se consolidar.

Como isso cai nas provas

• –Adenocarcinoma gástrico vs. Linfoma MALT: o adenocarcinoma requer ressecção cirúrgica oncológica com linfadenectomia D2; o linfoma MALT inicial responde à erradicação medicamentosa do H. pylori, sem indicação cirúrgica de rotina.
• –Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGCB) gástrico vs. Linfoma MALT: o LDGCB é agressivo, frequentemente apresenta sintomas B precoces e exige imunoquimioterapia sistêmica (R-CHOP), enquanto o MALT é indolente e de conduta conservadora inicial.
• –GIST gástrico vs. Linfoma MALT: o GIST é uma neoplasia mesenquimal submucosa (CD117/KIT positivo) tratada com ressecção em cunha com margens livres ou mesilato de imatinibe, sem nenhuma relação com infecção por H. pylori.