O que decide a resposta

"Microscopicamente, contém principalmente células mesenquimais primitivas, juntamente com um pouco de cartilagem, músculo e focos de diferenciação neuroepitelial." A presença de múltiplos tecidos derivados dos folhetos embrionários contendo elementos imaturos, sobretudo o neuroepitélio primitivo em mulher jovem de 18 anos, define o diagnóstico de teratoma imaturo.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente jovem (18 anos) com massa ovariana volumosa (10 cm) de padrão predominantemente sólido e necrose, o que imediatamente acende o alerta para tumores de linhagem germinativa malignos, típicos das duas primeiras décadas de vida.

O diagnóstico diferencial anatomopatológico dos tumores de células germinativas é muito claro:

• –O disgerminoma apresentaria células grandes e poligonais com citoplasma claro e estroma com infiltrado linfocitário, sem múltiplos tecidos derivados dos folhetos embrionários.
• –O tumor do seio endodérmico (tumor do saco vitelino) exibiria corpos de Schiller-Duval e elevação importante de alfa-fetoproteína (AFP).
• –O tumor mülleriano misto maligno (carcinossarcoma) é composto por epitélio maligno e estroma sarcomatoso, mas acomete tipicamente mulheres idosas na pós-menopausa, não adolescentes.
• –O teratoma maduro (cisto dermoide) possui tecidos maduros bem diferenciados (pele, pelos, dentes, glândulas) e conteúdo cístico sebáceo, sem os elementos imaturos (neuroepiteliais primitivos) e a necrose vistos aqui.

Portanto, a combinação de múltiplos tecidos com componente indiferenciado/embrionário fecha o diagnóstico de teratoma ovariano imaturo.

Por que acontece

Os teratomas se originam de células germinativas totipotentes que mantêm a capacidade de se diferenciar em tecidos das três camadas embrionárias (ectoderme, mesoderme e endoderme). No teratoma imaturo, ocorre falha na maturação dessas linhagens, persistindo tecidos com aspecto embrionário, sendo a quantidade de neuroepitélio primitivo o determinante clássico da graduação histológica do tumor (Graus 1 a 3).

Conduta

Em pacientes jovens com desejo reprodutivo e tumor confinado a um ovário (estádio IA, Grau 1), a conduta preconizada pela NCCN e pela FIGO é a cirurgia estadiadora com preservação da fertilidade (ooforectomia unilateral + estadiamento cirúrgico com biópsias peritoneais, omentectomia infracólica e lavado peritoneal), poupando útero e ovário contralateral.

Para tumores Grau 2 ou 3, ou estádios mais avançados (estádios IB a IV), está indicada quimioterapia adjuvante com esquema BEP (bleomicina, etoposídeo e cisplatina).

Não se deve realizar punção por agulha ou biópsia percutânea de massas anexiais suspeitas, pelo risco real de rotura tumoral e disseminação peritoneal.

Como isso cai nas provas

Tumores germinativos ovarianos costumam aparecer como descrição histopatológica clássica ou com base em marcadores séricos em mulheres jovens. Confusões frequentes:

• –Teratoma maduro (cisto dermoide): o discriminador é a presença exclusiva de tecidos adultos maduros e cavidade cística sebácea, enquanto o teratoma imaturo é predominantemente sólido e contém neuroepitélio primitivo indiferenciado.
• –Tumor do seio endodérmico: o discriminador histológico são os corpos de Schiller-Duval (estruturas semelhantes a glomérulos) e o marcador sérico é a alfa-fetoproteína (AFP) fortemente elevada.
• –Disgerminoma: o discriminador é a histologia homogênea com ninhos celulares separados por septos fibrosos com linfócitos, e a elevação de LDH.