Existem várias técnicas e muitos métodos para coagular e controlar os vasos sanguíneos nas hepatectomias. O conceito mais importante, no entanto, é a secção do tecido hepático e que essa dissecção seja feita por um cirurgião que tenha completo conhecimento da anatomia vascular do fígado. O conhecimento pormenorizado da anatomia do fígado é essencial para a prática da operação hepática segura. Segundo o consenso Brisbane (2000), quais são os segmentos ressecados na hemi-hepatectomia direita?
A ressecção dos segmentos II, III e IV corresponde à hemi-hepatectomia esquerda (ou hepatectomia esquerda anatômica).
Os segmentos VI e VIII não formam uma ressecção regrada anatômica isolada; o segmento VI faz parte do setor lateral direito inferior e o VIII do setor medial direito superior.
A hemi-hepatectomia direita anatômica segundo a classificação de Brisbane (2000) consiste na remoção completa do hemifígado direito, que compreende os segmentos V, VI, VII e VIII.
A retirada dos segmentos IV, V, VI, VII e VIII corresponde à hemi-hepatectomia direita ampliada (ou trissegmentectomia hepática direita).
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Comentário
Cirurgia › Anatomia Cirúrgica › Anatomia Topográfica e Vascular
O que decide a resposta
A pergunta é direta e conceitual: "Segundo o consenso Brisbane (2000), quais são os segmentos ressecados na hemi-hepatectomia direita?". Pela anatomia funcional de Couinaud e pela nomenclatura oficial de Brisbane 2000, o fígado direito (hemifígado direito) é composto exclusivamente pelos segmentos V, VI, VII e VIII.
Raciocínio clínico
A divisão cirúrgica e funcional do fígado baseia-se na vascularização portal e arterial, bem como na drenagem biliar e venosa, dividindo o órgão a partir da fissura portal principal (linha de Cantlie — que se estende do leito da vesícula biliar até a margem esquerda da veia cava inferior):
O hemifígado direito compreende os setores lateral direito (segmentos VI e VII) e medial direito (segmentos V e VIII). Logo, a hemi-hepatectomia direita (ou hepatectomia direita) resseca em bloco os segmentos V, VI, VII e VIII.
O hemifígado esquerdo engloba os segmentos II, III e IV (sendo II e III o setor lateral esquerdo, e IV o setor medial esquerdo). Sua ressecção completa corresponde à hemi-hepatectomia esquerda.
Por que acontece
A segmentação hepática independente permite ressecções regradas sem desvascularizar o parênquima remanescente. Cada segmento possui pedículo glissoniano próprio (ramo portal, arterial e biliar) e drenagem pelas veias hepáticas intersegmentares, permitindo a secção anatômica ao longo dos planos avasculares.
Conduta
Na hemi-hepatectomia direita regulamentada, realiza-se o controle vascular do pedículo hepático direito (ramo direito da artéria hepática, ramo direito da veia porta e ducto hepático direito) e da veia hepática direita, com transecção parenquimatosa orientada pela linha de Cantlie.
No pré-operatório, é mandatório estimar o volume de parênquima hepático remanescente (FLR — Future Liver Remnant): exige-se no mínimo ≥ 20 a 25% em fígados sadios e ≥ 30 a 40% em fígados cirróticos, esteatóticos ou submetidos a quimioterapia prévia, para prevenir a insuficiência hepática pós-operatória.
Como isso cai nas provas
Anatomia cirúrgica hepática costuma ser cobrada correlacionando a nomenclatura de ressecções com os segmentos de Couinaud envolvidos:
- –Hemi-hepatectomia direita vs. Hemi-hepatectomia direita ampliada (trissegmentectomia direita): o discriminador é a inclusão do segmento IV na forma ampliada (ressecando IV, V, VI, VII e VIII).
- –Hemi-hepatectomia esquerda vs. Seccionectomia lateral esquerda: a hemi-hepatectomia esquerda retira II, III e IV, enquanto a lateral esquerda retira unicamente II e III.
- –Fígado funcional vs. Fígado anatômico: a divisão anatômica externa é feita pelo ligamento falciforme, enquanto a divisão cirúrgica funcional verdadeira é feita pela linha de Cantlie.
Para memorizar
- –Hemi-hepatectomia direita: segmentos V, VI, VII e VIII
- –Hemi-hepatectomia esquerda: segmentos II, III e IV
- –Hemi-hepatectomia direita ampliada (trissegmentectomia direita): segmentos IV, V, VI, VII e VIII
- –Seccionectomia lateral esquerda: segmentos II e III
- –Marco da divisão direita/esquerda: linha de Cantlie (fossa cística até a veia cava inferior)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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