O que decide a resposta

"Note amenização dos sintomas quando recebe notícias positivas" associado a "hipersonia, sensação de fraqueza muscular e aumento do apetite".

A reatividade do humor (o humor melhora frente a eventos positivos) é o critério obrigatório para o especificador de características atípicas no Transtorno Depressivo Maior pelo DSM-5-TR, que exige ainda pelo menos dois sintomas acessórios presentes no caso: hipersonia, hiperfagia e paralisia de chumbo (sensação de peso/fraqueza em membros).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um episódio depressivo maior bem estabelecido: duração de 20 dias (limiar mínimo de ≥ 2 semanas) com humor deprimido e anedonia, somados a sintomas neurovegetativos.

A diferenciação está toda no padrão desses sintomas:

• –A depressão clássica/melancólica cursa com perda de apetite, insônia terminal e humor não reativo.
• –A depressão com características atípicas cursa com o "polo oposto": ganho de peso/apetite aumentado, hipersonia, sensibilidade à rejeição interpessoal e preservação da reatividade do humor.

O Transtorno de Ajustamento é descartado porque, por definição diagnóstica, quando os critérios para Episódio Depressivo Maior são preenchidos, o diagnóstico de Depressão Maior tem precedência. Características mistas exigiriam sintomas do polo maníaco/hipomaníaco simultâneos (como taquipsiquismo e grandiosidade), ausentes aqui.

Por que acontece

Enquanto a depressão melancólica está ligada à hiperatividade do eixo HPA com hipercortisolismo sustentado (gerando anorexia e insônia), a depressão atípica frequentemente apresenta uma desregulação neuroendócrina com hiporreatividade do eixo HPA e alterações no tônus dopaminérgico/serotoninérgico, culminando em hipersonia, aumento do apetite e preservação da resposta a estímulos prazerosos transitórios.

Conduta

A primeira linha de tratamento farmacológico consiste em Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), como sertralina (50 a 200 mg/dia) ou escitalopram (10 a 20 mg/dia), associados à psicoterapia (notadamente a Terapia Cognitivo-Comportamental), conforme as diretrizes da APA (American Psychiatric Association) e CANMAT.

Historicamente, os IMAOs (Inibidores da Monoaminoxidase) demonstraram grande eficácia na depressão atípica, mas hoje são reservados para casos refratários devido ao risco de crise hipertensiva e restrições dietéticas com tiramina.

O que NÃO fazer: prescrever benzodiazepínicos em monoterapia, pois não tratam a base do transtorno de humor e geram risco de dependência e piora da sonolência.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado em formato de diagnóstico nosológico comparativo entre subtipos de depressão. As confusões diretas são:

• –Depressão Melancólica: o discriminador é a ausência de reatividade do humor (o paciente não melhora com nada), associada a insônia terminal e perda de peso/anorexia (o inverso da atípica).
• –Transtorno de Ajustamento: o discriminador é a gravidade e tempo/sintomas — se atinge critérios completos para Episódio Depressivo Maior (≥ 5 sintomas por ≥ 2 semanas), o diagnóstico de Depressão Maior suplanta o de ajustamento.