O que decide a resposta

"Desconforto respiratório progressivo e eliminação em excesso de secreção salivar espumosa pela boca e narinas." A sialorreia espumosa abundante no recém-nascido logo após o parto é a marca registrada da atresia de esôfago, decorrente da impossibilidade de deglutir a saliva que se acumula no fundo cego proximal e transborda para a via aérea.

Raciocínio clínico

O quadro de um recém-nascido que nasce bem (APGAR 9/9) e logo em seguida passa a "babar" secreção espumosa com desconforto respiratório progressivo fecha a suspeita clínica de atresia de esôfago (com ou sem fístula traqueoesofágica).

No diagnóstico diferencial neonatal:

• –A atresia de coanas cursa com desconforto e cianose que melhoram com o choro (o RN é respirador nasal obrigatório) e pioram em repouso ou durante a amamentação, sem acúmulo profuso de saliva espumosa transbordando pela boca.
• –A hérnia diafragmática congênita se manifesta com desconforto respiratório precoce associado a abdome escavado e ausculta de ruídos hidroaéreos no tórax com desvio de bulhas cardíacas.
• –O cisto broncogênico costuma ser assintomático ao nascimento ou provocar estridor e compressão de via aérea mais tardiamente, não gerando sialorreia espumosa de repetição.

Por que acontece

Ocorre falha na recanalização e na separação do intestino anterior primitivo em traqueia anterior e esôfago posterior por volta da 4ª à 6ª semana de gestação. Com o coto proximal esofágico terminando em fundo cego, a saliva deglutida não progride, acumula-se e reflui para as vias aéreas superiores, sendo aerada pelas incursões respiratórias e exteriorizada como espuma.

Conduta

As medidas iniciais imediatas incluem suspensão total da dieta via oral (jejum zero), manutenção em decúbito elevado a 30-45° e passagem de sonda de aspiração contínua (como a sonda de Replogle) no coto esofágico proximal para drenar a saliva e prevenir pneumonia aspirativa.

A confirmação é feita na própria sala de parto ou berçário pela incapacidade de progredir uma sonda orogástrica calibrosa (10 ou 12 Fr), que trava a cerca de 10 a 12 cm da rima labial, seguida de radiografia simples de tórax e abdome mostrando a sonda enrolada no coto superior. A presença de gás no estômago confirma a presença de fístula traqueoesofágica distal (tipo C de Vogt/Gross, presente em mais de 85% dos casos).

O que não fazer: não administrar contraste baritado sob hipótese alguma, pelo altíssimo risco de broncoaspiração maciça e pneumonite química grave.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como diagnóstico clínico imediato em sala de parto ou como questão de conduta pré-operatória. As principais confusões são:

• –Atresia de coanas: discriminador é a cianose que melhora com o choro e a impossibilidade de progressão da sonda nasal, sem salivação espumosa contínua.
• –Hérnia diafragmática congênita: discriminador é o abdome escavado com ruídos hidroaéreos audíveis no hemitórax, em vez de sialorreia.