O que decide a resposta

A varicocele é predominantemente unilateral e à esquerda em 85% a 90% dos casos. É uma questão direta de anatomia e epidemiologia urológica pediátrica.

Raciocínio clínico

A dilatação do plexo pampiniforme (varicocele) raramente surge na infância pré-puberal (idade < 10 anos) e tem seu pico de incidência a partir da puberdade, acometendo cerca de 10% a 15% dos adolescentes masculinos.

Na grande maioria das vezes, o quadro é totalmente assintomático e percebido como um achado de exame físico de rotina ou queixa estética de assimetria escrotal. O exame revela uma massa que lembra um "saco de minhocas", que se torna mais proeminente em ortostase ou à manobra de Valsalva e esvazia em decúbito dorsal.

A lateralidade esquerda maciça é a marca registrada. Quando nos deparamos com uma varicocele isolada à direita ou de surgimento súbito, a conduta muda completamente: torna-se mandatória a investigação de massas retroperitoneais (como tumor de Wilms ou trombose de veia cava) que estejam comprimindo a drenagem venosa.

Por que acontece

A veia testicular esquerda é mais longa e desemboca perpendicularmente (em ângulo de 90°) na veia renal esquerda, enquanto a direita drena diretamente na veia cava inferior em ângulo oblíquo de baixa resistência.

Além disso, a veia renal esquerda pode sofrer compressão extrínseca entre a artéria mesentérica superior e a aorta abdominal (fenômeno de nutcracker), elevando a pressão hidrostática retrógrada e provocando incompetência valvular no plexo pampiniforme esquerdo.

Conduta

O diagnóstico é essencialmente clínico (inspeção e palpação em ortostase com manobra de Valsalva). A ultrassonografia com Doppler de bolsa escrotal é o exame de escolha para quantificar o refluxo venoso (calibre venoso ≥ 2,5-3,0 mm) e, principalmente, para mensurar o volume testicular bilateral.

A indicação cirúrgica clássica no adolescente (varicocelectomia subinguinal microcirúrgica) ocorre diante de hipotrofia testicular ipsilateral documentada (assimetria de volume > 20% ou perda > 2 mL em relação ao testículo contralateral), dor testicular crônica refratária ou varicocele bilateral importante.

O que NÃO fazer: não se deve indicar flebografia ou radiografias contrastadas invasivas para diagnóstico de rotina, e nem indicar cirurgia para casos subclínicos ou assintomáticos sem assimetria testicular.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento de características clínicas e anatômicas, ou avaliação de conduta cirúrgica na adolescência. Confusões frequentes:

• –Hidrocele comunicante: também aumenta o volume escrotal, mas tem transiluminação positiva e aspecto cístico uniforme, sem aspecto de novelo de veias.
• –Varicocele isolada à direita: a primária é quase sempre à esquerda; se for exclusivamente à direita, exige imagem de abdome/retroperitônio para excluir massa compressiva.