O que decide a resposta

A indicação clássica e mandatória de intervenção cirúrgica de urgência é a "instabilidade hemodinâmica a despeito da reanimação vigorosa".

Quando o paciente mantém choque hemorrágico refratário à reposição volêmica e hemotransfusão, não há estabilidade para manter a conduta endoscópica ou aguardar procedimentos eletivos — a hemostasia cirúrgica aberta imediata torna-se salvadora.

Raciocínio clínico

Na hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa — cujo principal protótipo é a doença ulcerosa péptica sangrante —, o pilar do tratamento consiste na ressuscitação hemodinâmica inicial associada à endoscopia digestiva alta (EDA) diagnóstica e terapêutica nas primeiras 24 horas.

A cirurgia de urgência (ou a embolização transcateter por radiologia intervencionista) entra como terapia de resgate em situações bem definidas:

• –Choque refratário persistente a despeito da ressuscitação volêmica agressiva;
• –Falha de duas tentativas de hemostasia endoscópica;
• –Sangramento contínuo/maciço com necessidade transfusional elevada (habitualmente > 4 a 6 concentrados de hemácias em 24 horas);
• –Hemorragia associada a perfuração ou obstrução gástrica concomitante.

Avaliando as alternativas incorretas: a falha de uma primeira tentativa endoscópica autoriza uma segunda abordagem endoscópica antes de indicar cirurgia; a necessidade de 1 U a cada 3 dias é uma taxa de sangramento baixa; e úlceras > 2 cm constituem fator de alto risco de ressangramento, mas isoladamente não indicam laparotomia primária.

Por que acontece

A perda sanguínea arterial em jato (como na erosão da artéria gastroduodenal em úlceras duodenais de parede posterior) pode gerar um débito hemorrágico que excede a capacidade de reposição volêmica. A hipovolemia crítica persistente compromete a perfusão coronariana e cerebral, tornando o controle mecânico cirúrgico direto (sutura hemostática) a única forma de interromper o ciclo do choque hemorrágico.

Conduta

Conforme as diretrizes do ACG (American College of Gastroenterology, 2021) e o Consenso Internacional de HDA Não Varicosa:

• –Estabilização hemodinâmica inicial (cristaloides balanceados e concentrado de hemácias com alvo de Hb ≥ 7 g/dL, ou ≥ 8 g/dL se doença cardiovascular prévia);
• –Inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose alta (omeprazol 80 mg em bolus seguido de 8 mg/h em infusão contínua ou 40 mg IV 12/12h);
• –EDA com terapia hemostática combinada (injeção de adrenalina + método térmico ou mecânico/clipe) para estigmas de alto risco (Forrest Ia, Ib e IIa);
• –Em caso de ressangramento, o padrão é tentar um segundo exame endoscópico ou embolização angiográfica; cirurgia aberta imediata (como a gastrotomia/duodenotomia com ulcerorrafia) fica reservada ao choque refratário ou falha da segunda EDA.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma ser cobrado na diferenciação de condutas de resgate frente a falhas terapêuticas:

• –Hemorragia digestiva alta varicosa: o resgate na falha da ligadura elástica e vasoconstritores envolve balão de tamponamento (Sengstaken-Blakemore) como ponte temporária e TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) definitivo, raramente cirurgia aberta de urgência.
• –Número de tentativas endoscópicas na HDA não varicosa: a falha da primeira EDA indica segunda EDA (ou angiografia); cirurgia de resgate entra tradicionalmente após a falha de 2 intervenções endoscópicas.