O que decide a resposta

"O paciente manifestou três crises seguidas, sem retorno ao seu estado basal." A definição operacional de Estado de Mal Epiléptico (EME) inclui crises convulsivas contínuas por ≥ 5 minutos OU duas ou mais crises sem recuperação completa da consciência entre elas. A primeira linha farmacológica imediata para abortar a crise é sempre um benzodiazepínico, representado nas opções pelo diazepam.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta crises recorrentes sem recuperação do sensório no intervalo, configurando a fase inicial (tempo t1: 5 a 20 minutos) do estado de mal epiléptico convulsivo generalizado.

A abordagem farmacológica do EME segue uma sequência temporal rígida:

• –1ª linha (Fase de Estabilização/Emergência - 5 a 20 min): Benzodiazepínicos de ação rápida (diazepam, midazolam ou lorazepam). O objetivo é abortar a hiperexcitabilidade de forma imediata.
• –2ª linha (Fase de Estado Estabelecido - 20 a 40 min): Anticonvulsivantes intravenosos de manutenção, como levetiracetam, fenitoína ou valproato de sódio, indicados caso o benzodiazepínico não controle a crise após até duas doses.
• –3ª linha (Fase Refratária - > 40 min): Anestésicos gerais (midazolam contínuo, propofol ou tiopental) em ambiente de UTI com intubação traqueal.

Como o paciente acabou de chegar e está em plena atividade convulsiva/sem recuperação basal, a conduta imediata é administrar o benzodiazepínico (diazepam).

Por que acontece

No estado de mal epiléptico, a falha dos mecanismos intrínsecos de término da crise decorre da dessensibilização e internalização progressiva dos receptores inibitórios GABA-A, associada ao aumento da expressão de receptores excitatórios NMDA. Os benzodiazepínicos atuam potencializando a ação do GABA no receptor GABA-A, aumentando a condutância ao cloreto e hiperpolarizando o neurônio para cessar o disparo síncrono.

Conduta

Conforme as diretrizes da American Epilepsy Society (AES) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

• –1ª linha: Diazepam IV na dose de 0,2 a 0,3 mg/kg (máximo de 10 mg por dose), administrado lentamente (1-2 mg/min). Alternativamente, midazolam IM (0,2 mg/kg) ou diazepam retal se não houver acesso venoso pérvio imediato. Se a crise persistir após 5 a 10 minutos, pode-se repetir a dose de benzodiazepínico uma única vez.
• –Medidas de suporte concomitantes: Garantir via aérea, ofertar O₂ suplementar, monitorização contínua e aferir glicemia capilar imediatamente (para tratar eventual hipoglicemia).

O que NÃO fazer: não pular direto para drogas de segunda linha (como fenitoína ou levetiracetam em monoterapia) sem antes aplicar o benzodiazepínico, pois a taxa de sucesso dessas drogas isoladas na fase inicial aguda é inferior à dos benzodiazepínicos.

Como isso cai nas provas

O tema estado de mal epiléptico aparece de duas formas principais:

• –Escalonamento terapêutico (1ª linha vs 2ª linha): A pegadinha clássica é colocar fenitoína, levetiracetam e diazepam nas alternativas. O discriminador é a etapa do tratamento: primeiro benzodiazepínico (1ª linha); anticonvulsivante de ação prolongada (fenitoína, levetiracetam, valproato) apenas na 2ª linha se a crise persistir após 1-2 doses de BZD.
• –Crise febril simples vs complexa: O discriminador é duração > 15 minutos, padrão focal ou recorrência em 24h na complexa, contra crise generalizada e < 15 minutos na simples.