Leia o caso clínico. Um idoso com doença de Parkinson há mais de 10 anos passa A apresentar quedas frequentes em domicílio. Familiares se preocupam com quadro parecido com demência no último mês. Família o leva a consulta com neurologista, que percebe sonolência excessiva, desatenção, dificuldade de obedecer a comandos, além de hemiparesia esquerda leve. De acordo com o exposto, sua tomografia de crânio deve mostrar, no lado direito de seu cérebro,
O hematoma epidural decorre de sangramento arterial agudo (geralmente da artéria meníngea média) associado a trauma de alta energia e fratura temporal, apresentando evolução hiperaguda (horas) e formato biconvexo na tomografia.
O acidente vascular cerebral de artéria cerebral média manifesta-se com déficit neurológico súbito e agudo (início ictal), sem a história arrastada de semanas com flutuação de consciência e declínio cognitivo pós-quedas.
O hematoma subdural crônico é clássico em idosos com atrofia cerebral e quedas repetidas, decorrendo da ruptura de veias-ponte corticais e manifestando-se semanas após com sonolência, declínio cognitivo e déficit motor contralateral.
A hemorragia em núcleos da base é uma emergência hipertensiva de instalação abrupta com cefaleia súbita, rebaixamento rápido do nível de consciência e hemiplegia contralateral grave, não apresentando curso indolente de um mês.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Cranioencefálico (TCE) › Hematomas Intracranianos
O que decide a resposta
"Idoso (...) quedas frequentes em domicílio", "quadro parecido com demência no último mês" e "hemiparesia esquerda leve".
A história de quedas de repetição em idoso com evolução insidiosa e flutuante de declínio cognitivo, sonolência e déficit focal contralateral (hemisfério cerebral direito justificando hemiparesia à esquerda) fecha o diagnóstico de hematoma subdural crônico.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o perfil perfeito do hematoma subdural crônico: idoso com doença neurodegenerativa prévia (Parkinson), predisposto a instabilidade postural e quedas da própria altura, desenvolvendo sintomas neurológicos subagudos ao longo de semanas.
O que mais poderia ser?
O hematoma epidural é descartado pelo tempo de evolução: ele decorre de trauma craniano agudo de alta energia com lesão arterial, evoluindo em horas (frequentemente com intervalo lúcido e rápida deterioração), e não em semanas.
O acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico de artéria cerebral média e a hemorragia intraparenquimatosa de núcleos da base manifestam-se com déficit neurológico súbito (início ictal), sem a história arrastada de declínio cognitivo progressivo associada a quedas prévias.
Por que acontece
A atrofia cerebral própria do envelhecimento alarga o espaço subdural e estira as veias-ponte corticais que drenam para o seio sagital superior. Pequenos traumas rompem esses vasos de baixa pressão, formando uma coleção hemorrágica venosa que cresce lentamente por reação inflamatória local, formação de neomembrana e micro-resangramentos de repetição.
Conduta
A confirmação diagnóstica é feita por tomografia computadorizada de crânio sem contraste, que evidencia coleção extra-axial em formato de crescente (côncavo-convexa) ao longo da convexidade hemisférica direita, tipicamente hipodensa ou isodensa no hematoma crônico.
A conduta definitiva para hematoma subdural crônico sintomático, espessura > 10 mm ou desvio de linha média ≥ 5 mm é a drenagem cirúrgica por trepanação (burr hole craniostomy) com inserção de dreno subdural em sistema fechado por 24 a 48 horas.
Não realizar punção lombar antes da neuroimagem pelo risco de herniação uncal decorrente do efeito de massa.
Como isso cai nas provas
O hematoma subdural crônico aparece habitualmente sob a forma de diagnóstico clínico ou interpretação de imagem em idosos ou etilistas crônicos. As duas principais confusões de prova são:
- –Hematoma epidural: o discriminador é a origem do sangramento (artéria meníngea média, associada a fratura de osso temporal) e o formato na tomografia (biconvexo/lenticular, delimitado pelas suturas cranianas).
- –AVC isquêmico agudo: o discriminador é a instalação súbita/ictal do déficit focal, sem a evolução subaguda de semanas pontuada por quedas da própria altura.
Para memorizar
- –Idoso ou etilista + quedas leves prévias + "demência" ou sonolência em semanas = hematoma subdural crônico
- –Origem do sangramento: ruptura de veias-ponte corticais (sangramento venoso de baixa pressão)
- –Imagem tomográfica: formato em crescente (côncavo-convexo), ultrapassa suturas cranianas
- –Déficit focal contralateral ao lado do hematoma (hemisfério direito → hemiparesia esquerda)
- –Tratamento cirúrgico de escolha: trepanação (burr hole) com sistema fechado de drenagem
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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