Leia o caso clínico. Paciente do sexo masculino, 40 anos de idade e soropositivo para o Vírus da Imunodeficiência Humana exibia febre e tosse há um mês. O exame físico mostrou temperatura de 37,5 oC, bem como diminuição do murmúrio vesicular no ápice posterior do hemitórax direito. A radiografia do tórax exibiu uma grande área de consolidação na área central, com nível hidroaéreo no lobo médio direito. Uma biópsia transbrônquica mostrou organismos filamentosos fracamente álcool-ácido resistentes. Evoluiu para empiema e início agudo de cefaleia. Uma tomografia computadorizada de crânio apresentava uma lesão de 4 cm no hemisfério cerebral direito, com realce anelar do contraste. Qual dos seguintes agentes infecciosos é o mais provável de estar provocando a doença?
O Aspergillus fumigatus é um fungo filamentoso com hifas hialinas septadas e ramificadas em ângulo agudo de 45°, mas não é corado como organismo fracamente álcool-ácido resistente (BAAR).
O complexo Mycobacterium avium (MAC) é formado por bacilos álcool-ácido resistentes clássicos, mas eles se apresentam como bacilos retos/curtos e não como estruturas filamentosas ramificadas; além disso, a apresentação típica em HIV avançado é disseminada com febre, perda ponderal, diarreia e hepatoesplenomegalia.
A Nocardia asteroides é uma bactéria aeróbia, gram-positiva e filamentosa com coloração fracamente álcool-ácido resistente (pelo método de Kinyoun modificado). Apresenta clássico tropismo por pulmão e disseminação hematogênica para o sistema nervoso central em imunodeprimidos.
Os mucorais (como Mucor circinelloides) são fungos filamentosos que apresentam hifas largas, não septadas (ou paucisseptadas), com ramificações em ângulo reto (90°), sem propriedade álcool-ácido resistente.
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Comentário
Clínica Médica › HIV e AIDS no Adulto Não Gestante › Infecções Oportunistas
O que decide a resposta
"Uma biópsia transbrônquica mostrou organismos filamentosos fracamente álcool-ácido resistentes." Esse padrão microbiológico — bastonete gram-positivo ramificado, filamentoso e fracamente álcool-ácido resistente (corado pelo Kinyoun modificado) — é patognomônico de *Nocardia
A evolução com abscesso cerebral ("lesão de 4 cm no hemisfério cerebral direito, com realce anelar do contraste") a partir de um foco pulmonar cavitário confirma o tropismo clássico da Nocardia asteroides pelo sistema nervoso central em pacientes com imunossupressão celular.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de nocardiose disseminada em paciente vivendo com HIV: pneumonia necrosante/cavitada com empiema e disseminação hematogênica para o encéfalo.
O que mais poderia ser?
- –Mycobacterium tuberculosis ou MAC: ambos são bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), mas são bacilos curtos, nunca filamentosos ramificados.
- –Actinomyces: também forma filamentos ramificados e abscessos, mas é estritamente anaeróbio e não é álcool-ácido resistente (Kinyoun negativo).
- –Toxoplasma gondii: é a causa mais comum de lesão com realce anelar no SNC em HIV, mas não explica a consolidação pulmonar cavitada com microrganismos filamentosos à biópsia.
- –Aspergillus e Mucor: são fungos com hifas (não são bactérias fracamente BAAR).
Por que acontece
A Nocardia é uma bactéria ambiental aeróbia inalada para os alvéolos pulmonares. A imunidade celular deficiente (linfócitos T CD4 baixos no HIV) impede a contenção pelos macrófagos, gerando necrose tecidual pulmonar, cavitação e invasão vascular com disseminação hematogênica direta para o parênquima cerebral, onde forma abscessos de parede espessa com realce anelar.
Conduta
O tratamento de escolha para nocardiose grave/disseminada (com acometimento do SNC) é a associação de sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) em altas doses (15 mg/kg/dia de TMP, IV) associado a imipenem (ou meropenem) ou ceftriaxona/amicacina como terapia empírica combinada inicial.
A duração do tratamento é prolongada: pelo menos 12 meses nas formas com acometimento do SNC e imunossupressão avançada. Devido ao tamanho da lesão cerebral (4 cm com efeito de massa), a avaliação neurocirúrgica para aspiração ou ressecção está indicada.
Não prescrever antifúngicos (Aspergillus/Mucor) ou esquema RIPE (Mycobacterium) sem a confirmação, pois Nocardia é uma bactéria refratária a esses agentes.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico de Nocardia costuma aparecer em questões de infecções oportunistas com dois discriminadores centrais:
- –Actinomyces israelensis: também filamentoso ramificado, mas é não álcool-ácido resistente (BAAR negativo) e causa lesões cervicofaciais fistulizantes com grânulos de enxofre.
- –Mycobacterium tuberculosis / MAC: são bacilos álcool-ácido resistentes clássicos (Ziehl-Neelsen positivos fortes), porém não filamentosos/ramificados.
- –Toxoplasma gondii: também gera lesão anelar de SNC em HIV com CD4 < 100/mm³, mas poupa o parênquima pulmonar de condensações cavitadas filamentosas e responde ao teste terapêutico com sulfadiazina + pirimetamina.
Para memorizar
- –Organismo filamentoso ramificado + fracamente BAAR = Nocardia
- –Organismo filamentoso ramificado + BAAR negativo = Actinomyces
- –Binômio clássico: pneumonia cavitada/empiema + abscesso cerebral com realce anelar
- –Droga de primeira linha: Sulfametoxazol-Trimetoprima (SMX-TMP) em altas doses
- –Tempo de tratamento no SNC/imunodeprimido: 12 meses
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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