O que decide a resposta

"Pessoa de 70 kg, sem alterações metabólicas importantes" buscando a melhor composição para nutrição parenteral total 3 em 1.

A conta decide a questão: para um paciente estável de 70 kg, a meta proteica padrão de 1,5 g/kg/dia resulta em 70 × 1,5 = 105 g de aminoácidos. A distribuição calórica total fica em torno de 25 a 30 kcal/kg/dia (1.750 a 2.100 kcal), respeitando a proporção de 70-80% de calorias não proteicas na forma de carboidratos (370 g de glicose monohidratada × 3,4 kcal/g ≈ 1.258 kcal) e 20-30% como lipídios (47 g de lipídios × 9 kcal/g ≈ 423 kcal; ~0,7 g/kg/dia).

Raciocínio clínico

O planejamento da nutrição parenteral total (NPT) 3 em 1 (glicose + aminoácidos + lipídios) em um paciente cirúrgico metabolicamente estável exige o cálculo individualizado dos três macronutrientes:

• –Proteínas: a faixa recomendada para manutenção e catabolismo leve/moderado é de 1,2 a 1,5 g/kg/dia. Para 70 kg, isso equivale a 84 a 105 g de aminoácidos. Apenas a alternativa A contempla essa meta de forma precisa (105 g).
• –Lipídios: a taxa de infusão segura varia de 0,7 a 1,0 g/kg/dia (ou até 1,5 g/kg/dia como limite máximo). Em 70 kg, valores como 140 g (2,0 g/kg/dia, presentes nas alternativas C e D) ultrapassam o limite de depuração hepática e aumentam o risco de sobrecarga lipídica e disfunção imune.
• –Carboidratos: a taxa de infusão de glicose não deve ultrapassar 4 a 5 mg/kg/min (cerca de 400 a 500 g/dia em um adulto de 70 kg) para evitar hiperglicemia, esteatose hepática e aumento da produção de CO₂. Os 370 g da alternativa A respeitam perfeitamente esse teto metabólico.

Por que acontece

A oferta equilibrada de calorias não proteicas (glicose e lipídios) exerce o chamado efeito poupador de proteínas, garantindo que os aminoácidos infundidos sejam utilizados para síntese tecidual e cicatrização, e não desviados para gliconeogênese como substrato energético.

Conduta

Segundo as diretrizes da BRASPEN 2020 e ESPEN 2021 para nutrição parenteral no paciente cirúrgico:

• –Calorias totais: 25 a 30 kcal/kg/dia na fase estável (iniciando com 20 kcal/kg/dia se houver risco de síndrome de realimentação).
• –Proteínas: 1,2 a 1,5 g/kg/dia em pacientes cirúrgicos estáveis (podendo chegar a 2,0 g/kg/dia em trauma grave ou grandes queimados).
• –Lipídios: 0,7 a 1,2 g/kg/dia em emulsões mistas, monitorando triglicerídeos séricos (manter < 400 mg/dL).

O que NÃO fazer: nunca ofertar aporte calórico excessivo (> 35 kcal/kg/dia ou excesso de dextrose > 5 mg/kg/min), pois a hiperalimentação (overfeeding) causa hipercapnia com falha no desmame ventilatório, hiperglicemia e disfunção hepática.

Como isso cai nas provas

O tema de suporte nutricional costuma aparecer com foco em cálculo de metas ou em complicações metabólicas. Três confusões clássicas:

• –Síndrome de realimentação versus sobrecarga lipídica: a realimentação causa queda brusca de fósforo, potássio e magnésio pós-introdução de carboidratos em desnutridos; a sobrecarga lipídica eleva triglicerídeos e transaminases.
• –Nutrição Enteral versus Parenteral: a via enteral é sempre preferencial se o trato gastrointestinal estiver funcionante ("se o intestino funciona, use-o"); a parenteral entra apenas se o trato gastrointestinal estiver inacessível, perfurado, obstruído ou com fístula de alto débito refratária.
• –Meta proteica do paciente cirúrgico versus renal crônico não dialítico: no cirúrgico busca-se 1,2 a 1,5 g/kg/dia; no renal crônico conservador a restrição é de 0,6 a 0,8 g/kg/dia.