O que decide a resposta

"Com início há 12 dias" somado à "intensidade dolorosa 6/10" define a conduta. O tempo decorrido coloca nossa paciente na fase aguda da infecção por Chikungunya (que vai até o 14º dia), momento em que anti-inflamatórios e corticoides são contraindicados, e a dor de intensidade moderada (escala visual analógica de 4 a 6) indica a associação de analgésico simples e opioide fraco.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um quadro típico de Chikungunya confirmado por RT-PCR, cursando com poliartrite simétrica de pequenas e grandes articulações e provas inflamatórias elevadas (VHS e PCR), com fator reumatoide e anti-CCP negativos.

O manejo da dor na Chikungunya é guiado por duas variáveis: a fase clínica da infecção e a intensidade da dor.

Como a paciente está no 12º dia de sintomas, ela se encontra na fase aguda (≤ 14 dias).

Nesta fase aguda, o foco é o alívio sintomático estrito sem agravar potenciais complicações hemorrágicas ou renais associadas a outras arboviroses. Como a dor foi classificada em 6/10 (dor moderada, escala de 4 a 6), a escada analgésica preconiza analgésicos comuns associados ou não a opioides fracos (como codeína ou tramadol).

Por que acontece

Na fase aguda da Chikungunya (primeiras duas semanas), há viremia ativa e intensa resposta inflamatória articular. O uso precoce de AINEs e salicilatos é formalmente contraindicado pelo risco de sangramento (pelo diferencial ou coinfecção com Dengue) e disfunção plaquetária/renal, enquanto o corticoide pode comprometer a resposta imune inata e provocar efeito rebote ao ser suspenso.

Conduta

Segundo o protocolo de manejo clínico de Chikungunya do Ministério da Saúde 2021:

Na fase aguda (até o 14º dia), prescrever:

• –Dor leve (EVA 1-3): dipirona 500 mg a 1 g VO a cada 6 horas ou paracetamol 500 a 750 mg VO a cada 6 horas.
• –Dor moderada (EVA 4-6, como a deste caso): analgésico comum associado a opioide fraco (codeína 30 mg VO até de 6/6h ou tramadol 50 mg VO até de 6/6h).
• –Dor intensa (EVA 7-10): opioides potentes associados a analgésicos comuns.

O que NÃO fazer: AINEs e salicilatos são terminantemente proibidos na fase aguda; corticoides sistêmicos não devem ser iniciados antes do 15º dia (fase subaguda/crônica refratária).

Como isso cai nas provas

O tema Chikungunya costuma aparecer cobrando a correlação entre o tempo de doença e a escolha farmacológica:

• –Chikungunya em fase aguda (≤ 14 dias) vs. Dengue: o discriminador é a artralgia/artrite simétrica e limitante na Chikungunya contra mialgia predominante e risco de choque na Dengue; na fase aguda de ambas, AINEs e AAS são proibidos.
• –Chikungunya em fase subaguda (15 a 90 dias) vs. Artrite Reumatoide: ambas dão poliartrite periférica com VHS elevado, mas a Chikungunya tem sorologia reumática negativa (FR e anti-CCP negativos) e histórico de febre prévia; é a partir da fase subaguda que o uso de AINEs e corticoides de baixa dose passa a ser autorizado.