O que decide a resposta

"Ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema de membros inferiores bilaterais", somados a "estertores finos bibasais" e espirometria pós-broncodilatador normal (VEF1/CVF de 85%). A presença simultânea de múltiplos critérios maiores e menores de Framingham fecha a síndrome de insuficiência cardíaca, enquanto a espirometria preservada afasta doença pulmonar obstrutiva.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome congestiva clássica com duração de 3 meses. Os comemorativos apontam para congestão pulmonar retrógrada (ortopneia, dispneia paroxística noturna e estertores bibasais) associada a sinais de retenção hidrossalina sistêmica (edema periférico simétrico). O antecedente de hipertensão arterial de longa data mal controlada (PA 180×100 mmHg) é o substrato etiológico mais comum.

O diagnóstico diferencial pulmonar cai por terra com os exames complementares e a clínica:

• –DPOC: embora haja carga tabágica pregressa, a espirometria pós-broncodilatador é normal (relação VEF1/CVF = 85%, bem acima do ponto de corte de 0,70 que definiria distúrbio obstrutivo).
• –Pneumonia: o tempo de evolução é de 3 meses e o paciente não apresenta febre, expectoração purulenta ou toxemia.
• –Neoplasia pulmonar: não há sinais de alarme associados (hemoptise, emagrecimento importante) e o quadro é dominado por sintomas posturais típicos de congestão cardiovascular.

Por que acontece

A disfunção ventricular e o aumento das pressões de enchimento retrógradas elevam a pressão hidrostática nos capilares pulmonares, gerando transudação para o interstício e alvéolos (estertores, ortopneia e dispneia paroxística noturna). Paralelamente, a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e do tônus simpático promove retenção renal de água e sódio, exteriorizada como edema de membros inferiores.

Conduta

Conforme a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC), a abordagem diagnóstica exige ecocardiograma transtorácico (para definir fração de ejeção e alterações estruturais) e dosagem de BNP ou NT-proBNP.

Na abordagem terapêutica imediata, inicia-se furosemida (via oral ou venosa, conforme gravidade dos sintomas) para alívio da congestão, além da otimização do controle pressórico. Se confirmada IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr), introduz-se a quádrupla terapia modificadora de sobrevida: IECA/BRA (ou sacubitril-valsartana), betabloqueador (carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol), antagonista de receptor mineralocorticoide (espironolactona) e inibidor de SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina).

Não iniciar broncodilatadores ou antibioticoterapia empírica neste momento, pois não há distúrbio ventilatório obstrutivo nem evidência de infecção bacteriana ativa.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de diagnóstico sindrômico a partir dos critérios clínicos de Framingham ou na diferenciação etiológica da dispneia crônica no idoso. Duas confusões clássicas:

• –DPOC descompensada: também cursa com dispneia e tosse em tabagistas, mas o discriminador decisivo é a espirometria pós-broncodilatador com relação VEF1/CVF < 0,70, ausente aqui.
• –Pneumonia bacteriana: pode apresentar estertoração e dispneia, mas o discriminador é a evolução aguda (dias) acompanhada de febre, tosse produtiva e consolidação radiológica.