O que decide a resposta

"Edema importante de todo membro inferior esquerdo, desde a raiz da coxa" e "trombose venosa profunda aguda ilíaco-femoral esquerda" em mulher jovem de 30 anos sem comorbidades. A presença de TVP proximal extensa acometendo exclusivamente o membro inferior esquerdo em paciente jovem e sem fatores de risco transitórios fecha a suspeita clínica da síndrome de May-Thurner (ou síndrome de Cockett).

Raciocínio clínico

Nossa paciente é jovem, sem fatores de risco clássicos para trombose (sem imobilização, sem cirurgia recente, sem neoplasia conhecida ou uso de medicações), e abre um quadro de TVP ileofemoral maciça à esquerda.

A distribuição anatômica é a chave: a veia ilíaca comum esquerda sofre compressão mecânica pela artéria ilíaca comum direita contra o plano ósseo vertebral. O que afasta os outros diagnósticos:

• –Trombose de aorta: quadro de isquemia arterial aguda grave, com ausência de pulsos femorais, dor súbita bilateral, palidez e hipotermia de extremidades, e não edema venoso unilateral.
• –Doença de Buerger (tromboangeíte obliterante): vasculite inflamatória de vasos de pequeno e médio calibre (distais), intimamente ligada ao tabagismo pesado, cursando com isquemia digital, úlceras e necrose de extremidades.
• –Arterite de Takayasu: vasculite inflamatória de grandes vasos arteriais (aorta e ramos principais), com assimetria de pulsos/pressão arterial, sopros vasculares e claudicação de extremidades superiores, sem relação com TVP proximal isolada.

Por que acontece

A artéria ilíaca comum direita cruza anteriormente a veia ilíaca comum esquerda, comprimindo-a contra a quinta vértebra lombar (L5).

O trauma pulsátil crônico da artéria sobre a veia gera lesão endotelial contínua, com proliferação fibroelástica (formação de "esporões venosos") e estase focal, desencadeando a trombose proximal.

Conduta

O tratamento inicial exige anticoagulação plena imediata (com DOAC ou HBPM).

Em pacientes jovens com TVP ileofemoral aguda extensa, sintomas graves e baixo risco de sangramento, a conduta preferencial é a desobstrução venosa (trombólise guiada por cateter ou trombectomia farmacomecânica) associada à correção da estenose anatômica por angioplastia com implante de stent venoso na veia ilíaca comum esquerda (conforme diretrizes da SBACV e CIRSE).

Não se deve manter apenas a anticoagulação isolada sem avaliar o tratamento endovascular da compressão, sob risco de alta taxa de recidiva trombótica e evolução para síndrome pós-trombótica grave.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como causa anatômica e não provocada de TVP. As principais confusões em prova são:

• –Síndrome de Paget-Schroetter (trombose de esforço): também é compressão anatômica em jovens, mas acomete membro superior (veia subclávia/axilar no desfiladeiro torácico).
• –Insuficiência venosa crônica / Úlcera venosa: cursa com edema vespertino crônico, dermatite ocre, lipodermatoesclerose e varizes tortuosas de longa data, enquanto a TVP por May-Thurner tem apresentação aguda e unilateral.