O que decide a resposta

"No sexto dia, após a infusão das células, paciente apresenta temperatura de 38,9 C, hipotensão, com necessidade de altas doses de drogas vasoativas, aumento pronunciado de proteína C reativa e procalcitonina normal."

A combinação de terapia com células CAR-T, febre alta e choque distributivo nos primeiros dias pós-infusão, associada à elevação marcante de PCR com procalcitonina normal, fecha o diagnóstico de síndrome de liberação de citocinas (CRS).

Raciocínio clínico

Nosso paciente recebeu quimioterapia de linfodepleção seguida da infusão de linfócitos modificados (CAR-T cells). No D+6, momento de pico de expansão dessas células, ele abre um quadro hiperinflamatório com choque refratário.

O que mais poderia ser?

O choque séptico é o principal diagnóstico diferencial em qualquer paciente oncológico com febre e hipotensão. No entanto, o contexto de expansão de CAR-T e a procalcitonina normal (que costuma se elevar expressivamente em sepse bacteriana com choque) afastam a infecção bacteriana primária como causa única e direcionam para a síndrome inflamatória imunomediada.

A síndrome de neurotoxicidade associada a células efetoras imunes (ICANS) cursa com manifestações do sistema nervoso central (disfasia, disgrafia, letargia, tremores, convulsões), ausentes na descrição deste caso. Já a toxicidade direta a quimioterápicos (fludarabina/ciclofosfamida) causa mielossupressão ou toxicidade de órgãos específicos (como cistite hemorrágica), e não um choque inflamatório distributivo agudo sincronizado com a infusão celular.

Por que acontece

As células CAR-T expandem-se e reconhecem antígenos tumorais, gerando hiperativação imune e liberação maciça de citocinas pró-inflamatórias (destaque para IL-6, IL-1 e IFN-γ) por linfócitos e macrófagos. Essa "tempestade de citocinas" induz vasodilatação periférica intensa, extravasamento capilar e disfunção hemodinâmica grave.

Conduta

O consenso da ASTCT (American Society for Transplantation and Cellular Therapy) estabelece para a CRS com choque refratário/altas doses de vasopressores (grau 3 ou 4):

• –Tocilizumabe (antagonista do receptor de IL-6) na dose de 8 mg/kg IV (máximo de 800 mg por dose), podendo ser repetido a cada 8 horas se não houver resposta (até 4 doses);
• –Corticoterapia sistêmica associada: dexametasona 10 a 20 mg IV a cada 6 horas (ou metilprednisolona 1 a 2 mg/kg/dia IV);
• –Suporte intensivo hemodinâmico e antimicrobianos empíricos de amplo espectro para neutropenia febril até a exclusão formal de infecção associada.

O que NÃO fazer: adiar o uso do tocilizumabe sob a premissa de tratar apenas sepse bacteriana; a resposta rápida ao bloqueio de IL-6 é o que impede a progressão para falência de múltiplos órgãos.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como diagnóstico diferencial de choque no paciente pós-imunoterapia celular ou como pergunta de manejo específico. Os principais diferenciais são:

• –Choque séptico: também cursa com febre e hipotensão, mas o discriminador aqui é o antecedente imediato de CAR-T e a procalcitonina normal com PCR desproporcionalmente alta.
• –ICANS (neurotoxicidade por CAR-T): o discriminador é o acometimento neurológico (avaliado pelo escore ICE — confusão, disgrafia, afasia), tratado primariamente com corticoides (o tocilizumabe não atravessa bem a barreira hematoencefálica).