O que decide a resposta

"Paciente de 79 anos, com diagnostico prévio de diabetes mellitus tipo 2 há 10 anos, associado a cirrose hepática (classe C – Child-Pugh) e doença de Alzheimer, PPS (Paliative Performance Scale) de 60%". A presença de comorbidades crônicas graves, declínio cognitivo e dependência funcional categoriza a paciente como estado de saúde intermediário/complexo, definindo pela ADA o alvo de HbA1c < 8,0% e glicemia pré-prandial/jejum de 90 a 150 mg/dL.

Raciocínio clínico

A American Diabetes Association (ADA 2024/2026) estratifica as metas glicêmicas no idoso conforme a expectativa de vida, o estado cognitivo e a presença de comorbidades:

• –Idoso hígido/saudável (poucas comorbidades crônicas, estado funcional e cognitivo preservados): meta de HbA1c < 7,0% a 7,5%, com glicemia de jejum entre 80 e 130 mg/dL.
• –Idoso com saúde complexa/intermediária (múltiplas doenças crônicas coexistentes, comprometimento cognitivo leve a moderado ou dependência funcional parcial, como nossa paciente com cirrose Child C e Alzheimer): meta de HbA1c < 8,0%, com glicemia de jejum entre 90 e 150 mg/dL.
• –Idoso com saúde muito complexa/fim de vida (doença terminal, demência moderada a grave, dependência total): o foco deixa de ser a HbA1c e passa a ser evitar hipoglicemia e sintomas de hiperglicemia, tolerando jejum de 100 a 180 mg/dL.

Como nossa paciente faz uso de insulinoterapia intensiva (basal-bolus com degludeca e aspart) e tem cirrose descompensada, o risco de hipoglicemia grave é altíssimo, justificando o relaxamento do controle.

Por que acontece

Em idosos com demência e cirrose avançada, a gliconeogênese hepática está comprometida e a percepção de sintomas adrenérgicos de hipoglicemia é reduzida. O controle glicêmico excessivamente estrito não traz benefício cardiovascular a curto prazo e aumenta drasticamente a mortalidade por arritmias e quedas associadas a eventos hipoglicêmicos.

Conduta

Segundo os padrões de cuidado da ADA 2024/2026 e da SBD 2026, a conduta para este perfil é a desintensificação e simplificação terapêutica sempre que possível.

O esquema com múltiplas doses de insulina deve ser reavaliado, ajustando as doses para manter a HbA1c < 8,0% e glicemias capilares de jejum entre 90 e 150 mg/dL (e ao deitar entre 100 e 180 mg/dL).

O que NÃO fazer: buscar metas rígidas (HbA1c < 7,0% ou < 6,5%), prescrever sulfonilureias de longa duração (como glibenclamida) ou manter doses elevadas de insulina prandial em pacientes com ingestão errática, pelo risco de hipoglicemia fatal.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram alvos glicêmicos individualizados em formato de caso clínico de geriatria ou endocrinologia, confrontando o alvo tradicional do adulto jovem com o do idoso frágil. Principais confusões com discriminadores objetivos:

• –Adulto jovem ou idoso hígido vs. Idoso complexo/frágil: o discriminador é a reserva funcional e a carga de comorbidades — no hígido o alvo é HbA1c < 7,0% (jejum 80–130 mg/dL); no complexo com múltiplas doenças/cognição alterada, o alvo sobe para HbA1c < 8,0% (jejum 90–150 mg/dL).
• –Idoso complexo vs. Fim de vida/cuidados paliativos exclusivos: o discriminador é a dependência total ou terminalidade — em cuidados de fim de vida, abandona-se a meta de HbA1c, focando apenas em glicemias entre 100 e 180 mg/dL para evitar hipo ou desidratação hiperosmolar.