De acordo com os guidelines da Endocrine Society, qual dos testes iniciais deve ser recomendado para diagnóstico de hipercortisolismo em um paciente com suspeita de síndrome de cushing?
A dosagem de cortisol salivar no final da noite em duas amostras avalia a perda do ritmo circadiano do cortisol e é um dos três testes de rastreio inicial recomendados pela Endocrine Society.
Cortisol e ACTH séricos basais matinais não têm sensibilidade nem especificidade para triagem, pois pela manhã os níveis fisiológicos de cortisol já são elevados em pessoas normais.
O teste de estímulo com ACTH sintético (cortrosina) é utilizado no diagnóstico de insuficiência adrenal (hipocortisolismo), avaliando a reserva funcional da suprarrenal, e não no rastreio de hipercortisolismo.
O teste com dose alta de dexametasona (8 mg) era usado para diagnóstico diferencial etiológico (doença de Cushing vs. ACTH ectópico), não para o rastreio inicial da síndrome.
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Comentário
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O que decide a resposta
A pergunta busca os testes de rastreio inicial para síndrome de Cushing. O guideline da Endocrine Society estabelece que a avaliação diagnóstica inicial deve ser feita com pelo menos um de três testes de primeira linha: cortisol salivar de final de noite (2 amostras), cortisol livre urinário de 24 horas (pelo menos 2 coletas) ou o teste de supressão com 1 mg de dexametasona overnight.
Raciocínio clínico
A abordagem diagnóstica do hipercortisolismo ocorre obrigatoriamente em duas etapas: primeiro confirma-se a presença de hipercortisolismo autônomo (diagnóstico sindrômico); depois, e apenas depois, investiga-se a etiologia (ACTH-dependente versus ACTH-independente).
Os testes de triagem inicial servem para flagrar a quebra do ritmo circadiano normal ou a falta de feedback negativo. Medidas isoladas de ACTH e cortisol matinais não prestam para rastreio porque o cortisol atinge seu pico fisiológico pela manhã, gerando enorme sobreposição entre indivíduos saudáveis e doentes.
O teste de estímulo com ACTH (cortrosina) é o teste padrão para investigar hipocortisolismo (insuficiência adrenal), e não excesso de cortisol. Já o teste de supressão com 8 mg de dexametasona (alta dose) era historicamente utilizado na etapa posterior de localização etiológica (diferenciação entre doença de Cushing hipofisária e secreção ectópica de ACTH), nunca no rastreio inicial.
Por que acontece
Fisiologicamente, a secreção de cortisol segue ritmo circadiano estrito, com nadir próximo à meia-noite (quando os níveis salivares caem a valores quase indetectáveis). Pacientes com síndrome de Cushing perdem esse ritmo circadiano precocemente, mantendo níveis elevados de cortisol salivar no final da noite.
Conduta
Segundo a diretriz da Endocrine Society, os testes recomendados para triagem inicial de hipercortisolismo são:
- –Cortisol salivar noturno (às 23h-24h): coletar 2 amostras em noites diferentes.
- –Teste de supressão com dexametasona 1 mg overnight***: administrar 1 mg VO às 23h e dosar cortisol sérico às 8h da manhã seguinte (valor normal de corte: cortisol < 1,8 µg/dL).
- –Cortisol livre urinário de 24 horas: no mínimo 2 coletas.
O que NÃO fazer: nunca solicitar ACTH plasmático ou exames de imagem (TC de adrenais ou RM de sela túrcica) antes de confirmar o hipercortisolismo laboratorial por pelo menos dois testes de triagem positivos.
Como isso cai nas provas
O diagnóstico de síndrome de Cushing cai habitualmente em duas etapas bem divididas:
- –Triagem diagnóstica inicial vs. Diagnóstico etiológico: o discriminador é que a triagem usa cortisol livre urinário de 24h, cortisol salivar noturno ou teste de 1 mg de dexametasona; já a diferenciação etiológica começa com a dosagem de ACTH plasmático (ACTH < 5 pg/mL define causa adrenal; ACTH ≥ 15-20 pg/mL define causa ACTH-dependente).
- –Insuficiência adrenal vs. Síndrome de Cushing: o discriminador é o teste provocativo — teste com cortrosina/ACTH investiga falta (insuficiência adrenal), enquanto testes com dexametasona investigam excesso (Cushing).
Para memorizar
- –Triagem de Cushing (1ª etapa): cortisol salivar noturno (2x), cortisol livre urinário 24h (2x) ou teste de supressão com dexametasona 1 mg.
- –Cortisol e ACTH basais da manhã NÃO servem para triagem de Cushing.
- –Cortrosina (estímulo com ACTH) = diagnóstico de insuficiência adrenal.
- –ACTH plasmático e exames de imagem só entram após a confirmação inequívoca do hipercortisolismo.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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