Durante uma cirurgia de tratamento de adenocarcinoma de sigmoide classificado, no estadiamento pré- operatório, como restrito ao cólon, qual será a conduta oncológica?
A veia mesentérica inferior (VMI) drena para o sistema porta (habitualmente desembocando na veia esplênica ou na veia mesentérica superior), não tendo origem anatômica nem desembocadura na veia cava inferior.
A ligadura proximal da artéria mesentérica inferior na sua emergência na aorta abdominal permite a ressecção em bloco de todo o mesocólon e a cadeia linfonodal apical correspondente, preenchendo os critérios de radicalidade oncológica.
A ligadura seletiva da artéria cólica esquerda não trata o território do sigmoide de forma radical e não abrange os linfonodos centrais localizados na base da artéria mesentérica inferior.
A ligadura isolada das artérias sigmoideas nas suas emergências caracteriza uma ressecção não oncológica (baixa), deixando de ressecar os linfonodos apicais da base da artéria mesentérica inferior.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
O que decide a resposta
"Adenocarcinoma de sigmoide (...) restrito ao cólon, qual será a conduta oncológica?" O princípio fundamental da ressecção oncológica colorretal curativa é a linfadenectomia regional adequada, obtida pela ressecção em bloco com ligadura alta do pedículo vascular na sua raiz, que no caso do cólon esquerdo/sigmoide corresponde à artéria mesentérica inferior (AMI) junto à aorta.
Raciocínio clínico
No câncer de sigmoide, a disseminação linfática inicial acompanha o trajeto retrógrado dos vasos arteriais nutridores em direção aos linfonodos centrais (apicais), localizados na base da artéria mesentérica inferior.
Uma colectomia oncológica adequada exige ressecção intestinal com margens livres associada à linfadenectomia que alcance pelo menos 12 linfonodos para um estadiamento patológico confiável. A realização da ligadura vascular na raiz da AMI na aorta assegura a remoção de toda a cadeia linfática mesocólica regional.
Ligaduras distais ou setoriais (apenas das artérias sigmoideas ou preservando o tronco principal da AMI) deixam para trás linfonodos apicais potencialmente metastáticos, comprometendo o estadiamento e aumentando o risco de recidiva loco-regional.
Por que acontece
Os vasos linfáticos do cólon correm na adventícia das artérias nutricias do mesocólon em direção aos linfonodos pré-aórticos. Ao seccionar o vaso principal na sua origem na aorta, resseca-se em bloco todo o leito linfonodal correspondente ao território irrigado.
Conduta
Sigmoidectomia oncológica (ou colectomia esquerda) videolaparoscópica ou aberta, associada à excisão completa do mesocólon e ligadura alta da artéria mesentérica inferior na sua emergência na aorta, com ligadura proximal da veia mesentérica inferior junto à borda inferior do pâncreas.
A amostragem histopatológica deve conter no mínimo 12 linfonodos avaliados (NCCN 2024 / Diretrizes Brasileiras de Câncer Colorretal).
Não realizar ressecções econômicas ou segmentares simples sem linfadenectomia central em tumores invasivos (T2 a T4), pois a subestadiamento e o comprometimento oncológico aumentam significativamente a mortalidade.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na forma de princípios de cirurgia oncológica do trato digestivo e anatomia cirúrgica. Costuma se confundir com:
- –Câncer de cólon direito versus esquerdo: o discriminador anatômico é o pedículo principal — à direita, ligadura dos ramos da artéria mesentérica superior (íleo-cólico, cólica direita); à esquerda e sigmoide, ligadura da artéria mesentérica inferior na aorta.
- –Drenagem venosa mesentérica: a veia mesentérica inferior drena para o sistema porta (unindo-se à veia esplênica ou mesentérica superior), e nunca para a veia cava inferior.
Para memorizar
- –Câncer de sigmoide com intenção curativa = ressecção oncológica com ligadura alta da AMI na aorta
- –Meta de linfonodos ressecados na peça = mínimo de 12 linfonodos
- –Drenagem linfática acompanha os eixos arteriais no mesocólon
- –Veia mesentérica inferior drena para o sistema porta (via veia esplênica), não para a cava
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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