O que decide a resposta

A pergunta é direta sobre a etiologia fúngica na Doença Granulomatosa Crônica (DGC): "As crianças frequentemente podem ser infectadas por fungos. Dentre esses, o mais comum é:".

Na DGC, o defeito no complexo da NADPH oxidase impede a destruição de germes catalase-positivos. Dentre os fungos, o gênero Aspergillus (Aspergillus fumigatus) é o agente infeccioso fúngico mais frequente e a principal causa de mortalidade infecciosa nesses pacientes.

Raciocínio clínico

A Doença Granulomatosa Crônica é uma imunodeficiência primária do compartimento fagocítico. Por não conseguirem gerar o estresse oxidativo na fagocitose, os neutrófilos e macrófagos não eliminam microrganismos produtores de catalase.

Os cinco patógenos clássicos da DGC são: Staphylococcus aureus, Burkholderia cepacia, Serratia marcescens, Nocardia spp. e Aspergillus spp.

Entre as opções fúngicas:

• –Candida albicans pode gerar infecções superficiais ou sistêmicas, mas não é o fungo mais representativo ou frequente na DGC quando comparado ao Aspergillus.
• –Cryptococcus neoformans é um fungo encapsulado associado classicamente a defeitos de imunidade celular (linfócitos T), como em pacientes com HIV avançado, e não a defeitos isolados de fagócitos.
• –Torulopsis (Candida) glabrata é causa rara e oportunista em contextos hospitalares específicos.

Portanto, o agente fúngico mais comum e temido é o Aspergillus fumigatus.

Por que acontece

Microrganismos catalase-positivos degradam o peróxido de hidrogênio (H₂O₂) residual que eles próprios produzem. Como os fagócitos na DGC não produzem H₂O₂ por falha da NADPH oxidase, falta substrato para a formação de ácido hipocloroso e espécies reativas de oxigênio, permitindo que fungos como o Aspergillus sobrevivam e disseminem nos tecidos.

Conduta

A conduta profilática de longo prazo para prevenir episódios infecciosos graves na DGC inclui:

• –Profilaxia antibacteriana contínua com sulfametoxazol-trimetoprima (TMP-SMX).
• –Profilaxia antifúngica contínua com itraconazol (ou voriconazol).
• –Interferon-gama recombinante (IFN-γ) subcutâneo 3 vezes por semana para reduzir a frequência de infecções graves.

No tratamento de aspergilose invasiva ativa, o fármaco de escolha é o voriconazol. O tratamento curativo definitivo é o transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas (TCTH).

Como isso cai nas provas

O tema de imunodeficiências primárias costuma cobrar a associação entre o defeito imunológico e os agentes etiológicos específicos:

• –Doença Granulomatosa Crônica vs. Imunodeficiência Combinada Grave (SCID): a DGC cursa com infecções por bactérias catalase-positivas (S. aureus, Burkholderia) e fungos filamentosos (Aspergillus), enquanto a SCID manifesta-se nos primeiros meses de vida com infecções oportunistas graves por linfopenia T, como pneumonia por Pneumocystis jirovecii, infecção grave por CMV e candidíase oral persistente.
• –Doença Granulomatosa Crônica vs. Agamaglobulinemia ligada ao X (Bruton): Bruton apresenta infecções sinopulmonares de repetição causadas exclusivamente por bactérias piogênicas encapsuladas (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), sem infecções invasivas por Aspergillus ou formação de granulomas teciduais.