O que decide a resposta

Questão conceitual direta: a principal causa de anemia no ciclo gravídico-puerperal é a anemia ferropriva, responsável por mais de 90% dos casos de anemia na gestação.

Raciocínio clínico

A gestação impõe uma sobrecarga hematológica expressiva. Há expansão do volume plasmático (cerca de 50%) desproporcional ao aumento da massa eritrocitária (cerca de 20-30%), gerando a chamada hemodiluição fisiológica.

Quando os níveis caem além desse limite fisiológico (hemoglobina < 11 g/dL no primeiro e terceiro trimestres, ou < 10,5 g/dL no segundo trimestre), estamos diante de anemia patológica.

No diagnóstico diferencial:

• –Anemia ferropriva: microcítica e hipocrômica, com ferritina baixa (< 30 ng/mL). Representa a quase totalidade dos casos.
• –Anemias megaloblásticas (deficiência de folato ou vitamina B12): macrocíticas, muito menos frequentes, embora o ácido fólico seja a segunda causa carencial mais comum.
• –Hemoglobinopatias (como anemia falciforme e talassemias): causas genéticas pré-existentes, diagnosticadas pela eletroforese de hemoglobina, sem relação causal direta com o estado gravídico.

Por que acontece

A gestação demanda cerca de 1.000 mg adicionais de ferro para expansão da massa de hemácias maternas, desenvolvimento da unidade fetoplacentária e compensação das perdas hemorrágicas no parto.

Como a dieta habitual raramente supre essa demanda sem suplementação e muitas mulheres iniciam a gestação com baixos estoques de ferro, a carência do mineral se instala rapidamente.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2023) e Febrasgo:

• –Profilaxia universal: 40 mg de ferro elementar ao dia (equivalente a 200 mg de sulfato ferroso) a partir da 20ª semana de gestação até o final da lactação (ou no 3º mês pós-parto para não lactantes), associado a 400 µg (0,4 mg) de ácido fólico diário desde o período pré-concepcional.
• –Tratamento da anemia leve a moderada (Hb 8 a 10,9 g/dL): aumento da dose de sulfato ferroso para 120 a 200 mg de ferro elementar por dia (1 drágea de sulfato ferroso 200 mg 2 a 3 vezes ao dia, 1 hora antes das principais refeições). Repetir Hb em 30 a 60 dias.
• –Anemia grave (Hb < 8 g/dL): encaminhamento imediato ao pré-natal de alto risco para investigação e eventual reposição de ferro parenteral (ex.: carboximaltose férrica) ou hemotransfusão se instabilidade hemodinâmica.

Como isso cai nas provas

Costuma ser abordada de duas formas: identificação da causa mais comum e definição de conduta (diferenciando dose profilática de dose terapêutica). As principais confusões ocorrem entre:

• –Anemia ferropriva vs. Hemodiluição fisiológica: o discriminador é o valor de hemoglobina por trimestre — Hb ≥ 11 g/dL (1º e 3º trimestres) e Hb ≥ 10,5 g/dL (2º trimestre) são consideradas fisiológicas.
• –Anemia ferropriva vs. Talassemia minor: ambas são microcíticas, mas na talassemia a ferritina é normal/elevada e o índice de RDW costuma ser normal, enquanto na ferropriva o RDW está aumentado e a ferritina < 30 ng/mL.