Leia o caso clínico a seguir. Paciente tabagista, de 51 anos, deu entrada na emergência com quadro de dor abdominal súbita há duas horas. Após avaliação pela equipe da cirurgia e radiografia simples de tórax, foi indicada laparotomia exploradora por suspeita de úlcera perfurada. Achado intraoperatório: úlcera gástrica perfurada justa pilórica com orifício de 2,2 cm e calo fibroso importante, com peritonite generalizada. Nesse caso, qual é a melhor conduta operatória?
A gastrostomia pela perfuração (técnica de Newman ou abordagem descompressiva de exceção) é reservada exclusivamente para situações de extremo dano tecidual sem condições de ressecção em pacientes moribundos/instáveis, o que não é o caso de um paciente com 2 horas de evolução.
A omentoplastia simples (patch de Graham) é indicada para perfurações pequenas (< 2 cm). Em orifícios de 2,2 cm com calo fibroso periulceroso no piloro, há elevado risco de fístula por deiscência e de obstrução pilórica pós-operatória.
A piloroplastia com vagotomia troncular e rafia é tecnicamente inviável e contraindicada na presença de perda tecidual tão extensa (2,2 cm) e grande fibrose local, pois não há tecido saudável para plastia pilórica adequada.
A antrectomia com reconstrução em Y de Roux resseca a área perfurada, elimina o segmento com intensa fibrose obstrutiva justa-pilórica e permite o exame histopatológico da úlcera para descartar malignidade gástrica.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Perfurativo › Úlcera Péptica Perfurada
O que decide a resposta
"Úlcera gástrica perfurada justa pilórica com orifício de 2,2 cm e calo fibroso importante". O diâmetro de 2,2 cm supera o limite de 2,0 cm que define uma úlcera gigante/grande perfuração.
Somado à localização justa-pilórica com intensa fibrose e apenas 2 horas de evolução (paciente sem sepse refratária pré-operatória), a tentativa de sutura simples causará estenose pilórica ou deiscência precoce, tornando a ressecção gástrica (antrectomia) a conduta cirúrgica indicada.
Raciocínio clínico
Diante de uma úlcera péptica perfurada, a primeira pergunta é o tamanho e a localização do orifício, além da estabilidade clínica do paciente.
Orifícios pequenos (< 2 cm) em úlcera duodenal ou gástrica sem estenose são rotineiramente tratados com fechamento simples associado a omentoplastia (técnica de Graham ou Celan-Jones) e biópsia de borda se gástrica.
Porém, nosso paciente tem um orifício de 2,2 cm com calo fibroso exuberante no piloro/antro distal. Suturar esse tecido friável e espessado sob tensão gera duas complicações quase certas: deiscência com fístula duodenal/gástrica e obstrução da via de saída gástrica.
Como o quadro tem apenas 2 horas de início e permite uma abordagem definitiva segura, a ressecção do segmento doente (antrectomia) com reconstrução do trânsito (em Y de Roux ou Billroth II) remove a lesão, previne a estenose e permite o estudo anatomopatológico para excluir neoplasia gástrica.
Por que acontece
A fibrose crônica perilesional e a isquemia das bordas de uma úlcera gigante (> 2 cm) impedem a coaptação tecidual adequada e a cicatrização primária.
A tentativa de sutura ou aposição de omento em um orifício tão largo na transição antropilórica deforma a luz e oblitera o piloro, levando à síndrome de estase gástrica aguda no pós-operatório imediato.
Conduta
Laparotomia com antrectomia e reconstrução à Y de Roux (ou gastrojejunostomia a Billroth II), associada a ampla lavagem da cavidade peritoneal com soro fisiológico aquecido.
Coletar material para anatomopatológico das bordas para afastar adenocarcinoma gástrico. No pós-operatório, iniciar inibidor de bomba de prótons intravenoso e investigar/tratar infecção por Helicobacter pylori.
O que NÃO fazer: rafia simples isolada ou tamponamento simples com omento neste cenário, devido à altíssima taxa de deiscência de sutura em orifícios > 2 cm e ao risco iminente de estenose do trato de saída gástrico.
Como isso cai nas provas
O tema aparece comumente na escolha entre procedimento conservador (rafia + omentoplastia) versus ressecção gástrica. Confusões clássicas:
- –Úlcera duodenal perfurada pequena (< 2 cm): o padrão é a sutura com patch de omento (Graham). O discriminador aqui é o tamanho (≤ 2 cm vs. > 2 cm) e a ausência de calo fibroso obstrutivo.
- –Perfuração de cólon: exige abordagem de cólon (Hartmann ou colectomia com anastomose primária). O discriminador é a topografia e o conteúdo fecal na cavidade, diferente do fluido biliogástrico.
Para memorizar
- –Perfuração < 2 cm sem estenose: rafia + omentoplastia (Graham patch)
- –Perfuração > 2 cm (úlcera gigante) ou com calo estenosante justa-pilórico: ressecção (antrectomia)
- –Toda úlcera gástrica perfurada requer exclusão de neoplasia (biópsia da borda ou envio da peça cirúrgica)
- –Paciente estável e com poucas horas de início tolera a cirurgia definitiva ressectiva
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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