O que decide a resposta

"Queixa de urgência miccional, polaciúria e noctúria" associada a "exames não mostraram nenhum processo infeccioso e/ou metabólico". A tríade de sintomas de armazenamento na ausência de infecção ou doença metabólica/neurológica fecha a definição clínica clássica de bexiga hiperativa segundo a International Continence Society (ICS).

Raciocínio clínico

A síndrome da bexiga hiperativa é uma síndrome clínica caracterizada fundamentalmente pela urgência miccional (desejo súbito e imperioso de urinar, difícil de adiar), frequentemente acompanhada de polaciúria (aumento da frequência miccional diurna) e noctúria, podendo ou não ser acompanhada de urge-incontinência.

O diagnóstico diferencial deve afastar causas transitórias e anatômicas:

• –A infecção urinária (ITU) produz sintomas irritativos idênticos, mas o enunciado expressamente descarta processo infeccioso por exames complementares.
• –A incontinência urinária aos esforços (IUE) caracteriza-se por perda involuntária de urina sincrônica ao aumento da pressão intra-abdominal (tosse, espirro, riso, carga), sem urgência precedente, o que não corresponde à queixa primária da paciente.
• –A incontinência urinária mista (IUM) exige a coexistência formal de perda involuntária associada à urgência e aos esforços; aqui, a piora dos sintomas de armazenamento durante atividade física não configura IUE isolada ou IUM evidente, mantendo a síndrome da bexiga hiperativa como a hipótese sindrômica principal.
• –A fístula urogenital cursa com perda contínua e insensível de urina pela vagina, com antecedente típico de cirurgia ginecológica complexa, parto obstruído ou radioterapia pélvica, o que não ocorre na paciente.

Por que acontece

A fisiopatologia central decorre da hiperatividade do músculo detrusor, com contrações involuntárias durante a fase de enchimento vesical secundárias à hiperexcitabilidade das vias aferentes ou hiperestimulação colinérgica via receptores muscarínicos M2 e M3.

Conduta

O manejo inicial (Febrasgo / ICS) baseia-se em medidas comportamentais (primeira linha): redução da ingesta de cafeína e álcool, controle hídrico noturno, treinamento vesical programado e fisioterapia do assoalho pélvico.

Na falha ou para controle sintomático conjunto (segunda linha), indica-se farmacoterapia com:

• –Antimuscarínicos: oxibutinina (5 mg VO 2 a 3 vezes ao dia) ou solifenacina (5 a 10 mg VO 1 vez ao dia).
• –Agonista beta-3 adrenérgico: mirabegrona (25 a 50 mg VO 1 vez ao dia), de escolha se houver contraindicação aos anticolinérgicos (ex.: glaucoma de ângulo fechado).

O que NÃO fazer: indicar cirurgia de sling ou suspensão do colo vesical, pois procedimentos anti-incontinência aos esforços não tratam hiperatividade detrusora e podem piorar a urgência.

Como isso cai nas provas

• –Bexiga hiperativa vs Incontinência urinária aos esforços: o discriminador é a presença de urgência miccional mandatória na bexiga hiperativa, enquanto a IUE apresenta perda involuntária sincrônica ao esforço (tosse, espirro) sem desejo miccional prévio.
• –Bexiga hiperativa vs Infecção do trato urinário: o discriminador é a urocultura negativa (ausência de bacteriúria/leucocitúria) na bexiga hiperativa.
• –Bexiga hiperativa vs Prolapso de órgãos pélvicos: o discriminador é o exame físico ginecológico com ausência de protrusão de paredes vaginais ou colo uterino (estadiamento POP-Q normal).