Mulher de 35 anos, nuligesta, sem sexarca, com aumento do volume menstrual associado a piora da dismenorreia, sem causa estrutural, deve iniciar o tratamento com:
O ácido mefenâmico é um AINE que inibe a síntese de prostaglandinas endometriais, reduzindo tanto o volume do sangramento quanto a intensidade da dismenorreia durante o período menstrual.
O ácido tranexâmico é um antifibrinolítico potente para redução de sangramento uterino, mas não tem ação analgésica ou anti-inflamatória contra a dismenorreia.
Embora os métodos combinados reduzam o sangramento e a dismenorreia, a via injetável não é a primeira escolha inicial frente à opção não hormonal direcionada ao ciclo em paciente virgem sem demanda contraceptiva.
Os anticoncepcionais orais combinados são opções de segunda linha ou para pacientes que buscam contracepção associada, enquanto o tratamento não hormonal com AINE durante o fluxo é a abordagem inicial direcionada para a queixa cíclica de dismenorreia com fluxo aumentado.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Aumento do volume menstrual associado a piora da dismenorreia, sem causa estrutural". A associação de sangramento uterino aumentado com dismenorreia define a escolha de um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), como o ácido mefenâmico, pois ele atua simultaneamente na redução do fluxo sanguíneo menstrual e no alívio da dor, sendo administrado apenas durante o período menstrual.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta sangramento uterino anormal de causa não estrutural (classificação PALM-COEIN, provavelmente endometrial ou ovulatória) associado a dismenorreia importante.
O ácido tranexâmico (antifibrinolítico) reduz o volume menstrual de forma muito eficaz, porém não possui efeito analgésico direto sobre as cólicas menstruais mediadas por prostaglandinas.
Os anticoncepcionais hormonais combinados (orais ou injetáveis) são opções terapêuticas válidas para sangramento e dismenorreia, mas o uso de AINEs durante o fluxo menstrual constitui a primeira linha clássica não hormonal, de fácil posologia e baixo risco, especialmente desenhada para controle conjunto de fluxo e cólica menstrual sem necessidade de terapia hormonal contínua em paciente sem vida sexual ativa.
Por que acontece
O aumento local de prostaglandinas (PGE₂ e PGF₂α) no endométrio promove vasodilatação excessiva (aumentando o sangramento) e contrações miometriais intensas e dolorosas com isquemia local (gerando dismenorreia).
O ácido mefenâmico inibe a ciclo-oxigenase (COX), reduzindo a síntese de prostaglandinas e antagonizando diretamente seus receptores, o que diminui o volume menstrual em 20% a 40% e alivia as cólicas.
Conduta
A primeira linha não hormonal para dismenorreia associada a aumento de fluxo endometrial consiste em AINEs iniciados no primeiro dia do fluxo (ou 1-2 dias antes) e mantidos durante a menstruação (ex.: ácido mefenâmico 500 mg, VO, 8/8h).
Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do ACOG, caso a paciente deseje contracepção ou não responda aos AINEs, a terapia hormonal (como o SIU de levonorgestrel ou anticoncepcionais combinados) pode ser introduzida em seguida.
Não prescrever antifibrinolíticos isolados quando a queixa principal envolver dor intensa sem associar analgesia, pois o ácido tranexâmico não atua nas vias da dor.
Como isso cai nas provas
O tema de sangramento uterino anormal não estrutural costuma exigir a diferenciação precisa entre as opções terapêuticas não hormonais. Duas confusões recorrentes, com o discriminador:
- –Ácido mefenâmico vs. Ácido tranexâmico: o discriminador é a dismenorreia associada. O ácido tranexâmico reduz mais o sangramento isolado, mas não trata a dor; o ácido mefenâmico trata sangramento e dor conjuntamente.
- –Tratamento não hormonal vs. Terapia hormonal: o discriminador é a necessidade de contracepção ou uso restrito aos dias de fluxo. Para pacientes que desejam tratamento apenas durante a menstruação, o AINE é a escolha preferencial.
Para memorizar
- –Aumento de volume menstrual + dismenorreia = AINE (ácido mefenâmico) durante a menstruação
- –Ácido tranexâmico = reduz sangramento, mas NÃO trata a dismenorreia
- –AINE inibe a síntese de prostaglandinas endometriais (reduz fluxo e cólica)
- –Uso apenas nos dias de sangramento menstrual
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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