Leia o caso clínico a seguir: Mulher de 40 anos com queixa de que, após a laqueadura tubária, há cerca de quatro anos, passou a apresentar sangramento genital caracterizado por aumento da menstruação e perda da ciclicidade. Há cerca de quatro meses, vem apresentando piora do quadro, após iniciar o uso de anticoagulante oral, para tratar trombose venosa profunda. Tem antecedentes de três gestações com partos normais. Ao exame ginecológico e ultrassonográfico, verifica-se útero com volume e aspecto normais. Diante deste quadro, a hipótese diagnóstica mais provável e o tratamento inicial são, respectivamente:
O exame físico e a ultrassonografia sem alterações anatômicas definem a etiologia como não estrutural (COEIN), descartando a classificação estrutural.
Além de a etiologia ser não estrutural, os anticoncepcionais orais combinados contendo estrogênio são contraindicados em pacientes com trombose venosa profunda ativa.
O útero anatomicamente normal confirma o sangramento de origem não estrutural (COEIN). Diante de TVP recente sob anticoagulação, o análogo do GnRH suprime o eixo ovariano e cessa o sangramento sem elevar o risco trombótico.
Embora o sangramento seja não estrutural, o ácido tranexâmico (antifibrinolítico) é contraindicado em vigência de evento tromboembólico agudo/recente (TVP).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Ao exame ginecológico e ultrassonográfico, verifica-se útero com volume e aspecto normais" somado a "após iniciar o uso de anticoagulante oral, para tratar trombose venosa profunda". A ausência de alterações anatômicas define sangramento uterino não estrutural (sistema PALM-COEIN), e a presença de trombose venosa profunda ativa contraindica estrogênios e antifibrinolíticos, tornando o análogo do GnRH a opção terapêutica viável entre as apresentadas.
Raciocínio clínico
A abordagem do sangramento uterino anormal (SUA) divide-se em causas estruturais (PALM: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia) e não estruturais (COEIN: Coagulopatia, Disfunção ovulatória, Endometrial, Iatrogênica, Não classificada). Com exame físico e ultrassonografia normais, descartamos as causas estruturais. Nosso caso envolve disfunção prévia exacerbada pelo uso de anticoagulante (causa iatrogênica/coagulopatia).
A escolha do tratamento medicamentoso depende diretamente das comorbidades da paciente:
- –Anticoncepcionais combinados (com estrogênio): contraindicados pelo antecedente recente de TVP (critério de elegibilidade OMS categoria 4).
- –Ácido tranexâmico (antifibrinolítico): contraindicado na vigência de evento tromboembólico agudo/subagudo, pelo risco de dificultar a lise do trombo.
- –Análogo do GnRH: bloqueia o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, gerando hipoestrogenismo e amenorreia temporária, sem conferir risco protrombótico direto nem interagir negativamente com a anticoagulação.
Por que acontece
A anticoagulação oral prejudica a hemostasia endometrial e expõe ou piora distúrbios ovulatórios subjacentes.
O análogo do GnRH promove a dessensibilização dos receptores hipofisários de GnRH, suprime a secreção de gonadotrofinas (FSH e LH) e zera o estímulo estrogênico ovariano, levando à atrofia endometrial e rápida amenorreia.
Conduta
Segundo as diretrizes da FEBRASGO e da FIGO, o manejo farmacológico do SUA sob anticoagulação ou com trombose prévia prioriza métodos livres de estrogênio que induzam amenorreia (como o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, progestagênios isolados ou análogos do GnRH para supressão do ciclo).
O que NÃO fazer: nunca prescrever ácido tranexâmico ou estrogênios para pacientes em tratamento de tromboembolismo venoso agudo.
Como isso cai nas provas
O tema costuma aparecer cruzando a classificação etiológica com contraindicações farmacológicas formais:
- –Sangramento Estrutural vs. Não Estrutural: o discriminador é a anatomia na imagem ou exame físico — miomas, pólipos ou espessamento endometrial apontam para PALM; pelve normal direciona para COEIN.
- –Ácido Tranexâmico vs. Análogo do GnRH: o discriminador é a presença de trombose venosa ativa, que contraindica formalmente os antifibrinolíticos.
Para memorizar
- –Pelve e ultrassom normais = SUA não estrutural (COEIN)
- –Anticoagulante exacerba sangramento = causa iatrogênica (subgrupo I do COEIN)
- –TVP ativa contraindica estrogênio (ACO combinado) e antifibrinolítico (ácido tranexâmico)
- –Análogo do GnRH suprime o eixo e induz amenorreia com segurança hemostática
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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