Leia o caso clínico a seguir: Mulher de 35 anos, sem queixas, procura atendimento para realizar o exame de prevenção de câncer de colo uterino. Ao exame ginecológico, verifica-se corrimento vaginal branco, com odor fétido e bolhoso. Além disso, o colo está friável, sangrante ao toque e com muco ama- relo-esverdeado associado à dor a mobilização. Diante do exposto, as hipóteses diagnósticas são de:
A vaginose citolítica cursa com corrimento esbranquiçado e prurido por excesso de lactobacilos (pH ácido, sem odor fétido), e a cervicite atrófica ocorre no hipoestrogenismo (pós-menopausa), incompatível com o colo com muco mucopurulento em paciente jovem de 35 anos.
A vaginite citolítica não produz secreção com odor fétido nem bolhas. Além disso, a tricomoníase é primariamente uma vaginite/colpite (com colo em aspecto de morango/framboesa) e não a causa clássica de cervicite mucopurulenta descrita no orifício cervical.
O quadro contempla duas afecções simultâneas: a vaginose bacteriana, identificada pelo corrimento vaginal fétido, e a cervicite mucopurulenta, caracterizada pelo colo friável, sangrante, com secreção purulenta endocervical e dor à mobilização.
Embora a tricomoníase possa dar corrimento bolhoso, os achados no colo uterino (muco mucopurulento endocervical, friabilidade e sangramento de contato) fecham a síndrome clínica de cervicite, exigindo cobertura para clamídia e gonococo.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Cervicites
O que decide a resposta
"Corrimento vaginal branco, com odor fétido" associado a "colo está friável, sangrante ao toque e com muco amarelo-esverdeado associado à dor a mobilização". O enunciado divide o exame em dois sítios anatômicos distintos: a vagina, apontando para uma síndrome de corrimento vaginal (vaginose bacteriana), e o colo uterino, com os achados clássicos de inflamação e secreção endocervical (cervicite).
Raciocínio clínico
A abordagem das queixas genitais femininas exige separar as infecções do trato genital inferior em dois grandes grupos: vulvovaginites (vagina) e cervicites (endocérvice).
Na vagina, temos um corrimento com odor fétido e aspecto esbranquiçado, o que remete à proliferação de anaeróbios típica da vaginose bacteriana.
No colo, a presença de muco purulento (amarelo-esverdeado), friabilidade com sangramento ao toque e dor à mobilização do colo uterino fecham a síndrome de cervicite mucopurulenta (provocada classicamente por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae). Atenção à dor à mobilização: embora seja critério para Doença Inflamatória Pélvica (DIP), no contexto de exame ambulatorial com foco no colo, define a inflamação cervical.
O que elimina as outras opções? A vaginite citolítica cursa com pH ácido (< 4,5), prurido e corrimento espesso sem odor fétido. A tricomoníase é uma vaginite inflamatória com colo em framboesa/morango, mas a alternativa D ignora que os achados do colo descritos configuram uma cervicite infecciosa.
Por que acontece
A vaginose decorre da quebra da flora de lactobacilos e proliferação de anaeróbios estritos e facultativos, que produzem aminas voláteis (putrescina e cadaverina) responsáveis pelo odor fétido.
A cervicite resulta da infecção do epitélio colunar endocervical, gerando infiltrado de polimorfonucleares que extravasam como secreção mucopurulenta e tornam o epitélio friável e hiperemiado.
Conduta
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com IST (Ministério da Saúde 2022):
Para a cervicite: tratamento empírico para clamídia e gonococo com Ceftriaxona 500 mg IM dose única + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 7 dias (ou Azitromicina 1 g VO dose única). Convocação e tratamento dos parceiros sexuais dos últimos 60 dias.
Para a vaginose bacteriana: Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias (ou Metronidazol gel vaginal 0,75% por 5 noites). Não há indicação de tratar parceiro na vaginose bacteriana isolada.
Como isso cai nas provas
Cervicites e vulvovaginites costumam ser cobradas em diagnósticos sindrômicos combinados ou na diferenciação etiológica:
- –Cervicite vs. Tricomoníase: ambas podem cursar com colo hiperemiado, mas a tricomoníase dá colpite difusa ("colo em framboesa" ou "em morango" na ectocérvice) com pH > 4,5 e protozoários móveis a fresco; a cervicite acomete o orifício externo/canal endocervical com secreção mucopurulenta saindo pelo orifício.
- –Vaginose bacteriana vs. Candidíase: a vaginose apresenta corrimento fluido, teste das aminas (Whiff) positivo e pH > 4,5; a candidíase apresenta corrimento grumoso ("leite coalhado"), prurido intenso, aminas negativas e pH < 4,5.
Para memorizar
- –Corrimento vaginal fétido + ausência de inflamação parietal = Vaginose bacteriana
- –Muco amarelo-esverdeado saindo pelo orifício externo + friabilidade cervical = Cervicite
- –Tratamento da cervicite = Ceftriaxona 500 mg IM + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 7 dias
- –Tratar parceiro na cervicite (IST); não tratar parceiro na vaginose bacteriana
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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