O que decide a resposta

"Adenocarcinoma gástrico em pequena curvatura... localizado a 5 cm da transição esofagogástrica, tipo histológico difuso de Lauren, estadiado como T2 N1 M0."

Dois fatores definem a conduta: o estadiamento cT2 N1 M0 (doença locorregionalmente avançada, ≥ T2 ou N+) indica quimioterapia perioperatória; e o tipo difuso de Lauren a 5 cm da TEG exige margem cirúrgica proximal de segurança de ≥ 8 cm, inviabilizando a preservação gástrica e impondo a gastrectomia total com linfadenectomia D2.

Raciocínio clínico

Para tumores gástricos ressecáveis a partir de cT2 ou com linfonodos suspeitos (cN+), a cirurgia direta (upfront) perdeu espaço. O tratamento multimodal com quimioterapia perioperatória promove downstaging, aumenta a taxa de ressecção completa (R0) e trata micrometástases precocemente.

Na escolha da extensão da ressecção cirúrgica, a regra é obter margens microscopicamente livres (R0). No tipo intestinal de Lauren, uma margem proximal de 5 cm é suficiente; já no tipo difuso de Lauren, pela sua natureza infiltrativa e desmoplásica, a margem de segurança recomendada é de 8 cm.

Como a lesão dista apenas 5 cm da transição esofagogástrica, uma gastrectomia subtotal deixaria margem insuficiente ou microscopicamente positiva. A única forma de garantir ressecção oncológica adequada é com a gastrectomia total associada à linfadenectomia a D2 (padrão curativo, com retirada de no mínimo 16 linfonodos).

Por que acontece

O adenocarcinoma do tipo difuso de Lauren perde a expressão de E-caderina e infiltra a parede gástrica por dispersão celular individual (células em anel de sinete), estendendo-se na submucosa muito além do limite visível à macroscopia. Por essa razão, margens cirúrgicas exíguas levam à recidiva local precoce na linha de sutura.

Conduta

Quimioterapia perioperatória com o regime FLOT (5-Fluoruracil, Leucovorin, Oxaliplatina e Docetaxel), administrado em 4 ciclos pré-operatórios, seguidos de gastrectomia total com linfadenectomia D2 e reconstrução em Y de Roux, completando com mais 4 ciclos pós-operatórios (Consenso da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica / NCCN 2024 / ESMO 2022).

Não realizar gastrectomia subtotal no tipo difuso em terço médio/proximal, pelo risco proibitivo de margem comprometida (R1), e não indicar cirurgia primária direta em pacientes com estadiamento ≥ T2/N+ com condições clínicas para quimioterapia.

Como isso cai nas provas

• –Tipo Difuso versus Tipo Intestinal de Lauren: o intestinal decorre da cascata de Correa (H. pylori, gastrite atrófica, metaplasia), tem padrão expansivo e exige 5 cm de margem; o difuso acomete pacientes mais jovens, tem mutação de CDH1, padrão infiltrativo e exige 8 cm de margem.
• –Câncer Gástrico Precoce versus Avançado: o precoce é restrito à mucosa/submucosa (T1a/T1b), independentemente do acometimento linfonodal (N), e pode ser tratado por mucosectomia/ESD em casos bem diferenciados < 2 cm sem ulceração (critérios de Gotoda); a partir de T2 ou N+, o padrão é quimioterapia perioperatória (FLOT).
• –Linfadenectomia D1 versus D2: D1 remove apenas linfonodos perigástricos (estações 1 a 6); a D2 (padrão curativo) remove também as cadeias ao longo dos ramos do tronco celíaco (estações 7 a 11/12a), exigindo a análise de no mínimo 16 linfonodos.