O que decide a resposta

"FAST positivo para líquido intra-abdominal", "PA 80x50 mmHg; FC 120 bpm" e "40 minutos do acidente". O paciente está em choque hemorrágico classe III/IV refratário a cristaloide, com sangramento cavitário ativo em janela precoce (< 3 horas), o que impõe ressuscitação hemostática imediata: ácido tranexâmico associado a hemocomponentes balanceados na proporção 1:1:1 (hemácias, plasma e plaquetas).

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um jovem com trauma abdominal fechado de alta energia que já recebeu 1 L de cristaloide no pré-hospitalar e mantém instabilidade hemodinâmica grave (PAS ≤ 90 mmHg e taquicardia importante). O FAST positivo confirma hemoperitônio maciço, justificando a indicação cirúrgica imediata (laparotomia exploradora).

Enquanto o bloco cirúrgico é preparado, a conduta na sala de trauma não pode ser a reposição volêmica com mais cristaloides (que agrava a tríade da morte), nem esperar tipagem sanguínea tipo-específico (o que consome tempo precioso).

A prioridade é a reanimação hemostática com protocolo de transfusão maciça (PTM) balanceada e administração imediata do antifibrinolítico (ácido tranexâmico), já que estamos dentro do intervalo ótimo de < 3 horas do evento traumático (o acidente ocorreu há 40 minutos).

Por que acontece

A infusão excessiva de cristaloides no choque hemorrágico causa hemodiluição de fatores de coagulação e plaquetas, acidose hiperclorêmica e hipotermia (tríade letal). A reanimação com proporção fixa 1:1:1 restaura a capacidade de transporte de oxigênio e a hemostasia primária e secundária, enquanto o ácido tranexâmico bloqueia a hiperfibrinólise induzida pelo trauma grave.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes de choque no trauma:

• –Ativar Protocolo de Transfusão Maciça: concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e concentrado de plaquetas na proporção 1:1:1 (ou sangue total, quando disponível). Usar hemácias O negativo (ou O positivo para homens adultos) e plasma AB (ou A) sem aguardar provas cruzadas.
• –Administrar ácido tranexâmico 1 g em bólus IV (em 10 min), seguido por 1 g em infusão contínua por 8 horas, idealmente iniciado nas primeiras 3 horas do trauma.
• –Encaminhar imediatamente para laparotomia exploradora (controle de danos / hemostasia cirúrgica).

O que NÃO fazer: infundir grandes volumes de cristaloides (> 1 L) ou atrasar a transfusão para obter tipagem e prova cruzada em paciente com choque exsanguinante.

Como isso cai nas provas

O tema choque hemorrágico e reposição volêmica costuma aparecer na tomada de decisão sobre o que infundir na sala de emergência. As principais confusões são:

• –Reposição agressiva de cristaloides: conduta antiga e proscrita; o limite atual é bolus inicial de no máximo 1 L de cristaloide, partindo precocemente para hemoderivados.
• –Transfusão tipo-específica vs. Sangue total / O negativo: no paciente instável (classe III/IV), não se aguarda tipagem; usa-se O negativo (ou O positivo em homem/mulher pós-menopausa) e proporção 1:1:1.
• –Janela do ácido tranexâmico: benefício comprovado quando administrado em até 3 horas do trauma; após 3 horas, pode aumentar a mortalidade e está contraindicado.