O que decide a resposta

"Tremor de repouso com frequência moderada na mão direita, com leve roda dentada no braço direito" associado a "balançou o braço direito menos do que o esquerdo" e "não tinha queixas de problemas cognitivos".

A presença da tríade parkinsoniana (bradicinesia, tremor de repouso e rigidez em roda dentada) com início insidioso, marcada assimetria e ausência de declínio cognitivo precoce define a Doença de Parkinson idiopática.

Raciocínio clínico

O quadro reúne todas as manifestações cardinais e secundárias do parkinsonismo clássico: início assimétrico (sinais restritos ao hemicorpo direito), tremor de repouso (4 a 6 Hz), bradicinesia (marcha lenta, redução do balanço do braço), rigidez plástica com sinal da roda dentada, além de hipofonia e micrografia.

No diagnóstico diferencial:

• –Demência por corpos de Lewy: exigiria declínio cognitivo flutuante e alucinações visuais antes ou dentro de 1 ano do início dos sintomas motores (regra de 1 ano). Nosso paciente tem 1 ano de queixas e preservação cognitiva completa.
• –Parkinsonismo vascular: acomete predominantemente membros inferiores ("parkinsonismo de metade inferior"), com base alargada, marcha em congelamento precoce, curso em degraus e simetria, sem predomínio de tremor de repouso unilateral.
• –Parkinsonismo medicamentoso: apresenta-se de forma bilateral e simétrica, de início agudo ou subagudo após introdução de antagonistas dopaminérgicos (antipsicóticos, metoclopramida, flunarizina), sem história de exposição neste caso.

Por que acontece

A perda progressiva dos neurônios dopaminérgicos da substantia nigra pars compacta reduz o estímulo dopaminérgico no corpo estriado. Isso causa desequilíbrio entre as vias direta (facilitatória) e indireta (inibitória) dos núcleos da base, resultando em hiperativação da inibição talâmica sobre o córtex motor, o que gera bradicinesia, hipertonia plástica e o clássico tremor de repouso.

Conduta

O diagnóstico é eminentemente clínico, baseado nos critérios da Movement Disorder Society (MDS).

O tratamento sintomático inicial em pacientes jovens (< 60 anos), com sintomas leves a moderados, pode começar com agonistas dopaminérgicos (pramipexol, ropinirol) ou inibidores da MAO-B (rasagilina) para postergar flutuações motoras e discinesias. Quando houver impacto funcional relevante, a levodopa + carbidopa (ou benserazida) é a droga de maior eficácia e o padrão-ouro.

O que NÃO fazer: prescrever bloqueadores dos receptores D₂ de dopamina (como metoclopramida, domperidona venosa, cinarizina, flunarizina ou antipsicóticos típicos como haloperidol), que pioram dramaticamente o quadro motor. Se for necessário tratar psicose futura, as escolhas seguras são quetiapina ou clozapina.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como caso clínico para diferenciar a síndrome idiopática dos demais distúrbios do movimento:

• –Demência por Corpos de Lewy: o discriminador é o tempo do déficit cognitivo — na DLB, a demência ocorre antes ou até 1 ano após os sintomas motores; na Doença de Parkinson, o declínio cognitivo (se surgir) aparece após muitos anos de doença motora já estabelecida.
• –Tremor Essencial: o discriminador é o tipo de tremor — cinético/postural, tipicamente bilateral e simétrico, com melhora ao álcool e sem bradicinesia ou rigidez.
• –Parkinsonismo Medicamentoso: o discriminador é o padrão simétrico e a história de uso de neurolépticos, antieméticos antidopaminérgicos ou bloqueadores de canais de cálcio vestibulares (flunarizina/cinarizina).